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Au coin du feu avec un chirurgien d?exception (1)

Image Flickr par digital cat

Au coin du feu avec un chirurgien d?exception (1)

Arndt von Hippel, auteur de Better Health Care at Half the Cost, Fifty Years of Medical Progress: An insider?s View[1]

Ce chirurgien g?n?ral et cardiaque am?ricain maintenant retrait?, fut form? ? Boston (Massachussetts Institute of Technology et Universit? Harvard) et ? Iowa City avant de pratiquer en Alaska ? Anchorage. Il jette un regard sociologique sur ses 50 ans d?exp?rience avec la m?decine et le syst?me am?ricain de soin dont il fit partie. On l?interroge sur la contribution du complexe m?dico-industriel aux d?penses en sant?[2].

Premi?re partie

Q ? Comment expliquez-vous le titre de votre livre, De meilleurs soins moiti? moins chers. Cinquante ans de progr?s m?dicaux vus de l?int?rieur ?

R ? Avant le 20e si?cle le recours ? la m?decine occidentale encourait plus de tort que de bien et entrainait plus de risque de mourir que de gu?rir, valait mieux se tenir loin des m?decins et de leurs potions. En d?but de 21e si?cle il est moralement troublant de constater qu?il y en a encore des gens qui s?enrichissent ? vendre des m?dicaments – et ? effectuer des interventions – qui sont soit inefficients ou soit plus nuisibles qu?utiles.

Q – Vous ?crivez que pour l?industrie des produits de sant?, les d?penses en d?marchage sont plus rentables que celles en recherche.

R ? En effet, des contributions relativement faibles aux campagnes ?lectorales am?ricaines sont d?multipli?es en d??normes avantages financiers. Selon <publiccampaign.org> une simple contribution de 150 millions entre 1991 et 2001 par les plus grandes firmes am?ricaines ? incluant des grosses pharmas – s?est transform?e en exemptions fiscales de 55 milliards[3]. Par exemple deux grosses pharmas n?auraient m?me pas pay? de taxes entre 1996 et 1998[4].

L?industrie s?est raffin?e dans l?art d?infl?chir la r?glementation ? coups de d?marcheurs et d?avocats, et de mettre de son c?t? la Chambre des repr?sentants et la Maison Blanche en ?change de faveurs re?ues. Elle pr?f?re les projets ? court terme faits de contributions politiques et de stratag?mes juridiques, aux visions ? long terme dans la recherche et le d?veloppement de produits vraiment innovants. Il y a six d?marcheurs pharmaceutiques pour chaque s?nateur ? Washington.

Q ? Croyez-vous que la dur?e des brevets est trop longue?

R ? La p?riode d?exclusivit? des innovations est devenue trop longue. Comme le dit si bien James Surowieki, ??Les brevets stimulent bien s?r l?innovation mais leur expiration encore plus? Pour r?duire les prix, r?duisons vivement la dur?e de protection et les extensions de brevets expir?s, ouvrons rapidement le march? ? la comp?tition et d?barrassons-nous des dispositions r?glementaires qui m?nent ? d?interminables litiges… Apr?s tout, rendre ill?gale la comp?tition et favoriser les comportements exorbitants, entrave les soins m?dicaux au lieu de promouvoir les innovations utiles, ce qui constituait au d?part l?objectif d?une Loi sur les brevets[5][6].?

Et ce n?est pas tout. Les novateurs d?posent des plaintes (frivoles) devant les tribunaux pour retarder le d?but de commercialisation l?gitime de copies g?n?riques moins ch?res, au-del? de la p?riode d?exclusivit? pr?vue par les lois[7]. C?est comme tricher quand on joue aux cartes.

Q ? Peut-on parler de monopole?

R ? Le monopole est un droit l?gal, d?livr? par les autorit?s, qui accorde un contr?le exclusif ? une industrie ou ? une profession. Comme le remarque Seth Shulman[8], ??une licence d?exclusivit? nuit souvent ? l?int?r?t public quand on brev?te les technologies m?dicales car cela devient un monopole??. Il faut ajouter que ceux qui exercent un monopole l?galis? sur des technologies sanitaires d?importance vitale, peuvent demander n?importe quel prix pour un produit utile chez des malades d?sesp?r?s. ? la question ??Est-ce que les grosses pharmas sont capables ? par des prix exorbitants ? d?en priver des gens qui vont mourir ?[9] ? la r?ponse est ??Bien s?r que oui.??

Ce qui est frustrant de constater c?est que les payeurs de taxe am?ricains supportent les deux-tiers de la recherche m?dicale. Depuis la promulgation de la loi Bayh-Dole de 1980, les universit?s peuvent elles-aussi breveter les produits ou techniques qu?elles d?couvrent et les vendre ? des int?r?ts priv?s sans divulguer les termes des contrats. On commence ? avoir des exemples o? le secret li? ? la privatisation ?touffe l?innovation.

Les grosses pharmas fonctionnent comme un peu comme un cartel, influen?ant d?amont en aval, le savoir m?dical, la recherche clinique universitaire, la r?glementation des autorisations de commercialisation et celle des brevets, la formation m?dicale continue et l?information au public

Q ? Que pensez-vous de la promotion des m?dicaments?

R ? Depuis l??poque des vieux produits brevet?s jusqu?? aujourd?hui, la publicit? des grosses pharmas, qu?elle s?adresse aux prescripteurs ou aux consommateurs, a ?t? syst?matiquement biais?e et trompeuse.

R ? M?decins sans fronti?res affirme que ??Le devoir qui incombe aux professionnels de sant? de prot?ger les int?r?ts de la sant? publique contre ceux du commerce, n?a jamais ?t? aussi clair et imp?ratif[10] ? Dans un autre d?id?e, des chaines de pharmacies vendent les profils de prescription de leurs clients ? de grandes firmes qui les revendent aux fabricants afin d?affiner leurs techniques de promotion.

Q ? Que pensez-vous des fusions des firmes ?

R ? On peut raisonnablement s?attendre ? ce que ces fusions soient de plus en plus dangereuses pour notre sant?. Ces entreprises fusionn?es pourraient en principe continuer leur croissance ? force de d?marchages[11], de recours l?gaux[12] et d?efforts promotionnels[13] pour le succ?s de quelques pilules de moins en moins essentielles, de plus en plus payantes, et dont les avantages all?gu?s rel?vent surtout d?un effet placebo. Les m?ga-pharmas pr?f?rent exploiter leurs brevets pour des r?ducteurs d?acidit?[14], des r?ducteurs de cholest?rol[15], des anti-inflammatoires[16], des anti-sida[17], qu?on peut prendre au long cours, tout en d?laissant des recherches plus utiles, par exemple celle de nouveaux antibiotiques qui, eux, gu?riraient[18].

Q ? Que pensez-vous des essais multi-centres de grande ampleur, impliquant par exemple plus de 10?000 patients r?partis dans 1 000 cliniques de 100 pays ?

R ? Ils ne servent souvent qu?? d?montrer des avantages minimes[19], au point d??tre cliniquement n?gligeables. Surtout que les Agences de r?glementation n?exigent pas de comparaison au-del? d?un placebo, alors qu?il faudrait ajouter une comparaison avec le meilleur traitement pr?sentement disponible, et tenir compte du prix de lancement et des nouveaux effets ind?sirables mal connus avant quelques ann?es[20].

Ces essais de grande envergure sont conduits de plus en plus dans les pays en d?veloppement, o? les traditions de rigueur scientifique et d??thique de la recherche sont inexistantes ou peu d?velopp?es.[21]

Q ? Les pharmaceutiques font-elles trop de profits?

R ? En 2001 elles admettaient ?tre le plus profitable secteur de l??conomie parmi les entreprises l?gales, avec 16% de profit par rapport au chiffre d?affaire, davantage que les 11,6% des financi?res avec leurs cartes de cr?dit aux taux pourtant usuraires. L?implacable poursuite de la profitabilit? ? court terme est largement aliment?e par une haute direction en qu?te de salaires astronomiques et de prometteuses stock options.

Q ? Qu?arriverait-il si les grandes firmes fond?es sur leurs battages publicitaires et leurs pots-de-vins[22] ?taient mises au pas par un plan d?assurance-sant? unique sans conflits d?int?r?t?

R ? Comme le pense Surowieki, elles imploseraient sans nuire tangiblement ? la sant?, tout en procurant d??normes ?conomies au syst?me de soins[23].

Q ? Les nouveaux produits coutent-ils si cher qu?on le pr?tend ? mettre au point ?

R ? Les audiences pr?sid?es par notre s?nateur Kefauver il y a d?j? un demi-si?cle r?v?laient que la mise au point, le d?veloppement et la fabrication des plus chers de ces produits ne coutaient pas autant qu?on le pr?tend. Les entreprises all?guent que le prix exorbitant de leurs produits brevet?s constitue le seul moyen de soutenir leurs fabuleux programmes de recherche. Cette pr?tention rel?ve vraiment de la fabulation. Car leurs innovations milliardaires ont surtout ?t? d?couvertes, voire d?velopp?es, par des scientifiques universitaires financ?s surtout par des fonds publics.

Q ? Doit-on craindre une p?nurie de vieux m?dicaments pourtant utiles et essentiels?

R ? Les grandes firmes cessent parfois la production de produits essentiels, dont le brevet est ?chu, dont la population a besoin, mais qui ne procurent plus que des profits ??ordinaires??[24]. Le seul fait qu?elles puissent abandonner ? volont? ces produits, permettent ? ces richissimes entreprises de compter ? en quelque sorte par extorsion – sur les profits garantis ou excessifs des produits encore brevet?s qu?ils ??daignent[25] ? nous vendre. Noter que ni les gouvernements ni les m?dias ne s?insurgent contre ces pratiques.[26]

Pourtant la validit? de ces essais cliniques est s?rieusement limit?e par la s?lection des patients, un suivi trop court, la manipulation statistique de minces avantages, tous des biais qui sentent les conflits d?int?r?t. La puissante industrie des dispositifs et des m?dicaments encourage souvent les chercheurs cliniques ? devenir des leadeurs d?opinion qui confortent des conclusions exag?r?es et si?gent sur des conf?rences de consensus qui ?mettent des recommandations cliniques uniformes et couteuses[27].

Q ? Doit-on remettre en question la politique d?achat des m?dicaments et la fiscalit? des firmes?

R ? On pourrait refuser de rembourser plus qu?un ou deux produits d?imitation (me-too) dans une classe pharmacologique donn?e si on ne d?montre pas une nette sup?riorit? en termes d?efficacit?, de s?curit?, de commodit? ou de cout[28]. On pourrait l?gif?rer pour forcer la publication de toute information d?favorable concernant le m?dicament d?un promoteur et outrepasser ainsi la r?glementation du secret industriel. On devrait introduire le principe de la ??licence obligatoire?? accord?e aux fabricants g?n?riques, compens? par le paiement de redevances raisonnables.

On pourrait abolir la d?duction fiscale des d?penses promotionnelles aupr?s des m?decins. Rendre ill?gale tout publicit? directe au public pour les produits ordonnanc?s. Ne plus tol?rer les tracasseries juridiques dirig?es contre les g?n?riqueurs qui veulent l?gitimement copier un produit dont le brevet est ?chu. N?gocier les achats de groupe ? tous les niveaux et comparer les prix demand?s dans d?autres pays et les escomptes accord?s et n?acheter que des produits g?n?riques moins chers si l??quivalence est assur?e. Obtenir le bilan des fabricants et calculer les couts r?els de production des dispositifs et des m?dicaments.

Q ? Quelles r?formes s?av?rent imp?ratives dans la production du savoir pharmaceutique?

R ? Le tr?s respect? Ian Chalmers[29] tire trois le?ons de la situation actuelle. Primo, quand des ?tudes sponsoris?es ne comprennent pas de crit?res d?efficacit? importants pour les patients (tels que la r?duction de la mortalit? toutes causes confondues[30]), l?autorisation de commercialiser ces nouveaux produits[31] ne devrait ?tre que provisoire. Secondo, les r?sultats provenant de chaque essai clinique[32] commandit? devraient ?tre (int?gralement) regroup?s et m?thodiquement synth?tis?s au fur et ? mesure. Tertio, la pr?sentation mensong?re des r?sultats devrait ?tre tenue pour ill?gale.

Pour Chalmers, la permission qu?on accorde aux entreprises de traiter leurs r?sultats d?favorables comme des secrets industriels, et de se livrer ? des pr?sentations trompeuses des r?sultats, entraine des cons?quences n?fastes pour les patients et repr?sente un gaspillage d?argent[33]. Au final, il peut apparaitre raisonnable de ne pas participer comme patient ? de tels protocoles de recherche[34]. Nous avons besoin d?un nouveau syst?me pour l??valuation clinique[35] des mol?cules prometteuses.

Les essais de m?dicaments devraient inclure parmi leurs crit?res d??valuation non seulement le rapport bienfait / tort mais aussi la balance couts / b?n?fices, analys?s par des experts ind?pendants du promoteur, et la comparaison avec le meilleur produit standard.

Q ? Le comportement corporatif des pharmas est-il socialement acceptable?

R ? Le respect? expert en politique du m?dicament, Graham Dukes, conclut dans le num?ro deux mondial des revues savantes m?dicales, que???Cette industrie a d?velopp? des pratiques qui manquent de consid?ration pour la soci?t?, tels que des prix excessifs, une indiff?rence pour les besoins du tiers monde, une asym?trie entre la vraie innovation et l?activit? promotionnelle, et une propension ? mouler le savoir m?dical dans une direction qui ?largit ses march?s. Dans ce sens il est temps de ramener cette industrie ? l?ordre. Elle se montrera capable d?une r?silience suffisante pour modifier ses comportements si la soci?t? l?exige[36].??

Q ? ? la prochaine rencontre.


[1] ISBN 1 4134 5697 9, ?2004 Arndt von Hippel, 331 pages ? http://www.amazon.com/Better-Health-Care-Half-Cost/dp/1413456979/ref=ntt_at_ep_dpi_2

[2] Les notes de bas de page sont miennes. Les r?ponses repr?sentent une traduction libre de diff?rentes affirmations tir?es du livre de von Hippel.

[3] Soit 366 dollars r?colt?s pour chaque dollar en contribution politique, un rendement de 36?600%

[4] On peut lire dans Buy Now, Save Later?: How Generous Corporate Compaign Donors Save Billions In Taxes, sur <http://www.publicampaign.org/pressroom/2001/11/07/buy-now-save-later-how-generous-corporate-campaign-donors-save-billions-in-taxes> que cinq jours apr?s avoir fait passer en juillet 1999 un amendement favorable aux firmes leur assurant des cr?dits d?imp?t permanents pour la recherche et l?exp?rimentation, le s?nateur r?publicain Orrin Hatch re?ut une contribution de 10?000$ de la part de la haute direction d?une m?ga-pharma. Cela aide ? comprendre les difficult?s rencontr?es par le d?mocrate Barack Obama

[5] New Yorker, 16 octobre 2000, page 98

[6] Voir aussi Business Week, 2 d?cembre 2003, pages IM 5-6

[7] Astuce surnomm?e ?evergreening??

[8] Technology Review 2003, Avril, page 77

[9] On voit cela surtout en canc?rologie, en sidatologie

[10] Lancet 2003 le 4 janvier;361?: 71-72

[11] Aupr?s des gouvernants, des agences de r?glementation, des assureurs

[12] Pour contrer la comp?tition par les fabricants g?n?riques, prot?ger leurs brevets et harceler les d?nonciateurs

[13] Aupr?s des leadeurs d?opinion, des prescripteurs, des pharmaciens, des patients

[14] Comme le Nexium?

[15] Comme le Crestor?, le Lipitor?

[16] Comme le Celebrex?

[17] On pourrait aussi ajouter ??des antid?presseurs??

[18] Gu?riraient des infections devenues antibio-r?sistantes et dont la fr?quence est en progression

[19] Bien que statistiquement significatifs

[20] Cette r?partition est encourag?e par le marketing?: chaque chercheur r?mun?r? peut ?ventuellement se m?tamorphoser plus tard en dealeur d?opinion dispos? ? ??r?pandre la bonne nouvelle?? et cela r?duit les d?penses en repr?sentants pharmaceutiques aux quatre coins du monde

[21] La validit? et la cr?dibilit? en prend un coup car ces essais demeurent sans surveillance sur le terrain par nos Agences du m?dicament. Ces essais sont g?n?ralement effectu?s par des sous-traitants en d?veloppement clinique (dits CRO pour Contract Research Organization), lesquels ont tout avantage ? obtenir des r?sultats favorables s?ils veulent conserver leur clients pharmaceutiques

[22] Hype-and-bribe dans le texte original

[23] Surowiecki J. New Yorker, 16 et 24 f?v. 2004, page 72.

[24] Les fabricants g?n?riques canadiens semblent les imiter, avec des ruptures de stocks de plus en plus fr?quentes, dont les motifs techniques invoqu?s ne nous convainquent pas absolument qu?il ne s?agisse pas de moyens de pression contre les assureurs provinciaux qui veulent en r?duire le remboursement

[25] Dans le texte

[26] Ni les institutions m?dicales

[27] Surtout pour les patients ? moindre risque de r?cidive, qui n?ont peut ?tre pas besoin de TOUTES ces interventions

[28] Selon le mod?le Kiwi en Nouvelle-Z?lande. Cela mettrait fin au d?veloppement de produits d?imitation qui ont des b?n?fices attendus si minces qu?il faut des essais de plus de 10?000 participants pour esp?rer trouver une diff?rence statistiquement significative

[29] ?minence grise britannique de la recherche clinique rigoureuse et transparente. New Scientist 2004 (6 mars); 2437, page 19

[30] C?est ainsi que les r?ducteurs du cholest?rol devraient ?tre ?valu?s, et bien d?autres m?dications prises au long cours ? titre pr?ventif pour normaliser une variable biologique

[31] Ou indications (= situations cliniques o? l?on peut esp?rer un bienfait)

[32] Sans en cacher aucune

[33] Et de ressources

[34] Il s?agit des protocoles financ?s et contr?l?s par le fabricant du produit ?tudi? et contenant des clauses de confidentialit? incompatibles avec l?esprit scientifique et le partage des connaissances avec la profession m?dicale et la population. Dans la pratique, plusieurs patients acceptent de participer pour ?tre suivis de pr?s pendant un certain temps, alors que l?acc?s aux soins m?dicaux est lacunaire sinon d?sesp?rant (comme au Qu?bec dans certaines circonstances) ou pour ?tre soign? gratuitement et ?viter des couts prohibitifs (comme aux ?U pour les dizaines de millions sans assurance-maladie)

[35] Un syst?me d??valuation ind?pendant du fabricant du produit ?tudi?. Il devrait logiquement s?ins?rer ans un milieu hospitalo-universitaire ??neutre??. ? l?instar de la Consumers? Union qui ?value aux ?tats-Unis les anciens et nouveaux mod?les d?automobiles.

[36] Lancet 2002, 23 novembre, pages 1682-4

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    Et bien pour un premier entretien, ça tape fort !

    Il est vrai que les laboratoires pharmaceutiques représentent des lobbies très puissants et très influents , inimaginables dans le cadre de la protection de le santé publique et des lois contre les monopoles ….

    Enfin à ce que je savais , car dans l’article on semble parler de monopoles légaux ?

    Il est vrai que les dérégulations n’ont pas connu de limites à ce jour .

    Au fait l’auteur aurait il une idée du nombre de médicaments vraiment originaux , ouvrant de nouveaux traitements intéressants pour des maladies classiques ou rares ?