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Vers la privatisation totale de l’hôpital public (2/2)

DIRECTEUR ENTREPRENEUR

À partir de la loi citée de 1991, en passant par l’ordonnance de 1996 et la dernière loi en date, la loi de 2009, une nouvelle forme de pouvoir politique et administratif se met en place pour gérer l’hôpital. Cette nouvelle forme est calquée sur le modèle de la grande entreprise transnationale : la « gouvernance », et en particulier la distinction entre la direction stratégique (conseil d’administration et direction centrale) et direction opérationnelle (unités de production de biens et services, filiales). La loi de 2009 dit explicitement que l’État fixe les grandes orientations de la politique de santé publique.

La loi de 1991, par son article 8, confère au directeur l’autorité sur l’ensemble des personnels, et donc sur les personnels médicaux.

Mais c’est surtout dans la loi de 2009, article 10, que les pouvoirs du directeur sont renforcés. Le directeur conduit la politique de l’établissement, a le pouvoir de nomination et autorité sur l’ensemble du personnel, est ordonnateur des dépenses. Mais aussi,

1° après consultation du directoire, il conclut le contrat pluriannuel avec le directeur général de l’ARS ;

2° il décide, conjointement avec le président de la commission médicale d’établissement, la politique d’amélioration continue de qualité et de sécurité des soins ;

3° il arrête le bilan social et définit la politique d’intéressement ;
4° il détermine le programme d’investissement ;
5° il fixe les prévisions de recettes et de dépenses [=le budget] ; (…)
7° il arrête l’organisation interne de l’établissement ; (…)
11° il conclut les délégations de service public [=le transfert des missions de service public à des services ou des établissements privés] ; (…) 14°à défaut d’accord avec les organisations syndicales il décide de l’organisation du travail et des temps de repos.
En bref, un vrai patron, un entrepreneur, ou presque, étant donné la spécificité et les compétences professionnelles des médecins.

Depuis la loi n°86-33 du 9 janvier 1986, les personnels hospitaliers, autres que les médecins, chirurgiens, odontologistes et pharmaciens, forment avec les personnels secondaires, la fonction publique hospitalière. Ce qui caractérise les personnels de l’hôpital, c’est le fait que, après leur recrutement par concours, ils sont nommés dans leur poste par le directeur. C’est sans doute la raison pour laquelle la fonction publique hospitalière a été détachée de la fonction publique d’État.

Mais, alors que les agents contractuels étaient jusque là l’exception, pour les cas de démission ou de vacance de poste, la loi citée de 1991 (article 8, Section IV) généralise la possibilité de recruter des agents contractuels, en particulier comme médecins.

 

L’informatique médicale comme gestion économique des soins

Comment s’exercent la gestion et le contrôle des hôpitaux et cliniques ? Outre le contrôle au moyen de la contractualisation, depuis le milieu des années 1980, un des moyens privilégiés consiste dans l’informatique médicale baptisée, bizarrement, programme médicalisé des systèmes d’information (PMSI). C’est bizarre, en effet, car c’est un système informatique appliqué aux actes médicaux, plutôt qu’une intégration de l’informatique dans les activités médicales.

Là aussi, comme pour la tarification à l’activité, cette méthode de gestion a été mise au point au point aux États-Unis. C’est le résultat obtenu en 1980 par Robert B. Fetter, professeur à l’université Yale, spécialiste de l’organisation de la production industrielle, et par son équipe, dont faisaient partie des médecins. L’article de 1980 expose d’une part les raisons et d’autre part la méthode qui ont conduit à élaborer un logiciel de gestion des hospitalisations, en parallèle et en complément de la tarification à l’activité. Les raisons de la codification informatique ainsi réalisée tiennent d’une part à la finalité de maîtrise des dépenses (cost containment) et d’autre part à l’objectif de faire fonctionner l’hôpital comme une industrie. L’hôpital, pris comme entité économique, ressemble à une firme multiproduits. Afin d’analyser l’économie de l’hôpital, il faut alors s’appuyer sur l’analyse par projet (exemple donné : le projet Apollo de la NASA), car cette méthode permet de prendre en compte et de réunir toutes les opérations et tous les coûts de production qui sont affectés au projet et qui s’intègrent dans un produit final.

La finalité à long terme de cette procédure consiste à déterminer le coût et l’utilité (cost and value) de toute activité de soin. Cette procédure permet de séparer le soin au sens strictement technique et l’hôtellerie (chambre, repas, blanchissage, etc.). On peut ajouter qu’elle permet de séquencer, de tayloriser, les activités de soins par exemple en intervention chirurgicale et soins infirmiers, soins de suite ou de réadaptation. Elle permet de déterminer la performance d’un hôpital et de la comparer à celle des autres hôpitaux, ce qui représente une nouvelle forme de concurrence dans les activités de soins.

Pour quelles raisons, dans les années 1980 aux États-Unis, dans les années 1990 en France, une forme de « démarche qualité » est devenue une méthode de gestion appliquée à la médecine d’hôpital ? Cette insistance sur la qualité des soins, aussi bien au niveau des institutions que dans les pratiques d’évaluation a quelque chose d’étonnant. Les médecins, chirurgiens, infirmiers, etc., n’auraient-ils pas soigné, et bien soigné, les malades ?

Parmi ces raisons, il en est une qui reste à l’arrière-plan, comme un fonds implicite d’arguments soi disant « légitimes ». La gestion néolibérale des populations, de la main d’œuvre, tend à transformer les personnes en capital humain. Le « capital humain », en effet, est censé comprendre, outre l’éducation et l’aptitude à la mobilité professionnelle, la santé31. Du point de vue des classes dominantes, les rapports à la maladie et à la santé n’intègrent plus alors seulement la gestion classique de la santé publique et de la main d’œuvre, mais les personnes comme capital humain et leur profil individualisé de risques. Ainsi, les dépenses affectées à l’hôpital tendent à être converties en investissement.

CONCLUSION
L’invention du « médico-économique »

À partir de 1970 surtout, l’hôpital n’est plus vraiment géré par la commune sous la responsabilité du maire comme il l’avait été depuis 1795.

L’étatisation de l’hôpital se traduit par le renforcement du pouvoir politique du ministère chargé de la santé, pouvoir politique maintenant centré sur la stratégie de santé publique. L’étatisation se traduit également par le renforcement du pouvoir administratif de la direction. Plus exactement, le directeur, qui est nommé par le ministre, a pour rôle de convertir la politique en administration. Ce renforcement des pouvoirs politique et administratif entraîne la prolifération de règlements et de normes. Depuis 1991, et surtout depuis les années 2000, ces renforcements se combinent avec la tendance à transformer le directeur en patron d’hôpital et les chefs de pôles d’activité, qui sont des médecins, chirurgiens, etc., en patrons des services. Ce renforcement se réalise selon une double tendance. D’une part, la gestion administrative, qui est mise en œuvre par le directeur, n’est plus seulement comptable et réglementaire mais touche à la médecine et à l’organisation des services, et cela via le projet d’établissement. D’autre part, en contrepartie, et selon les résistances et les mouvements sociaux, les médecins et les autres personnels sont plus ou moins associés ou intégrés à la gestion administrative au travers du conseil de surveillance et de leurs organes représentatifs.

Il paraît étonnant que ces méthodes de gestion aient été importées des États- Unis. Car le système de soins états-unien est très différent. D’une part, les hôpitaux sont gérés par des fondations privées. Certes, pour la plupart des hôpitaux (80%), ces fondations ont un statut à but non lucratif. Mais celles-ci n’en ont pas moins adopté les méthodes néolibérales du management d’entreprise. D’autre part, mise à part l’assistance aux pauvres (Medicare et Medicaid), les systèmes d’assurance états-uniens sont eux aussi privés. Plus généralement, les inégalités entre médecine des riches et médecine des pauvres y sont clairement marquées.

Cela paraît moins étonnant si l’on tient compte d’une part du parti-pris idéologique néolibéral qui s’exprime dans l’imitation des États-Unis et d’autre part de l’objectif visant à transformer le système de soins en industrie de la « santé » et l’hôpital en entreprise.

La médecine d’hôpital est modifiée et transformée non seulement par les méthodes néolibérales de gestion mais aussi par l’ensemble de ses spécialités. La médecine d’hôpital est devenue biomédecine, servie, mais aussi conditionnée, par un ensemble de biotechnologies médicales (greffes d’organes artificiels, xénogreffes, etc.). Comme biomédecine statistique, elle construit des groupes, des populations à risques de sorte que chaque personne : enfant, femme enceinte, personne âgée, fumeur, etc., fait ou peut faire partie d’un groupe à risque. Par là, elle affirme sa tendance à médicaliser la vie humaine, de la naissance à la mort.

De là les fictions de l’enfant parfait, de la santé parfaite. La « santé » est interprétée selon un calcul des risques de maladies. On est en « bonne santé » si les risques sont réduits. Réduire les risques implique alors, pour la « santé », une vie aseptisée, purifiée des facteurs pathogènes, des normes concernant le régime de vie. La fiction de la santé parfaite43 exprime le zéro défaut étendu au « capital humain », au « capital génétique ». C’est là une fiction de surhumanité, d’humanité délivrée des contingences physiologiques : l’enfantement, la douleur, le vieillissement. Bien plus, des équipes de biologistes, d’abord aux États-Unis, en relation avec le NIH (National Institute of Health) et le ministère de l’énergie (Department of Energy) pour le financement, ont lancé le projet d’analyse complète du génome humain. Cet objectif est repris par le gouvernement des États-Unis, auquel se sont ralliés les principaux gouvernements européens. C’est la naissance du projet Génome Humain (HUGO : Human Genome Organization, 1989) qui mobilise ainsi les chercheurs des États-Unis et d’Europe principalement et qui, sous le contrôle des gouvernements, présente une ampleur analogue au projet Manhattan (la bombe A). Ces biologistes, dont beaucoup, aux États-Unis en particulier, ne sont pas médecins, n’en prétendent pas moins transformer les corrélations probabilistes (lois de l’hérédité de Mendel) entre d’une part facteurs génétiques ou « gènes » et d’autre part maladies ou risques de maladies en relations causales déterministes. Ces biologistes ont ainsi ouvert la voie à la notion de « maladie génétique » et prétendent construire une médecine prédictive. Les européens, aussi bien au niveau de la Commission Européenne en 1988, qu’au niveau de lois sur la recherche biomédicale, se sont opposés à la construction d’une médecine prédictive. Cependant, les examens et diagnostics prénataux, par exemple, changent de signification et peuvent entraîner un eugénisme « soft ».

Plus globalement, l’hôpital devient un laboratoire, un champ d’expérimentation sur les vivants humains, un secteur de l' »économie de la connaissance ». Sous la condition d’un consentement libre, éclairé et manifeste, des recherches biomédicales, non seulement à finalité thérapeutique, mais aussi à finalité non thérapeutique, sont autorisées en 1988.

Bernard Gensane

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