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Surfacturation en sant?: ?Dites-le moi en me regardant dans les yeux!?

Image Flickr par r_dobrich10

Chaque semaine apporte son lot de faits et de d?clarations concernant la facturation ou la surfacturation aux patients d?actes m?dicaux assur?s par le r?gime public de sant?. Ceux qui justifient ces pratiques sont-ils capables de regarder dans les yeux les gens n?ayant pas les moyens d?assumer ces frais et de leur dire: ?D?sol?, je n?y peux rien. D?brouillez-vous!? Ce n?est pas ainsi que je con?ois le fonctionnement d?un r?gime universel de soins de sant?.

Le 11 mars 2011, on pouvait lire sur CyberPresse.ca : ?Doit-on priver les Qu?b?cois des avanc?es technologiques? Que r?pond-on spontan?ment ? une telle question? Y a-t-il quelqu?un qui rejette le progr?s?

Ceux qui ne se sont pas arr?t?s au titre ont pu lire qu?il s?agissait, en fait, d?un texte d?opinion sign? par neuf m?decins du Centre du sein Ville-Marie, ? Montr?al. La l?gende de la photo pr?cisait le sens de la question: ?Faut-il priver les Qu?b?cois des derni?res avanc?es technologiques en sant? si l??tat n?en a pas les moyens??

Six jours plus tard, le Dr Ga?tan Barrette, pr?sident de la F?d?ration des m?decins sp?cialistes du Qu?bec, s?en prenait au gouvernement qui ?prend les m?decins et la population en otage? en refusant de revoir les tarifs des? proc?dures m?dicales en cabinet. Selon lui, le gouvernement a deux choix: soit il paie la proc?dure, soit il permet aux m?decins de la facturer. Euh! pardon Dr Barrette, croyez-vous que le gouvernement ne repr?sente pas la population? N?est-ce pas toujours elle qui paiera, soit directement de sa poche, soit par l?interm?diaire de ses imp?ts?

De leur c?t?, les m?decins de la clinique du sein d?ploraient que la R?gie de l?assurance-maladie du Qu?bec leur interdise de facturer leurs clientes pour les radiographies prises ? l?aide de leurs deux ?r?seaux de mammographie num?rique plein champ?, une technologie de plusieurs millions de dollars dont leur clinique s?est ?quip?e depuis 2003 pour am?liorer la d?tection du cancer du sein. Ils disaient comprendre que l??tat ne peut pas se permettre ?les toutes derni?res avanc?es technologiques dont la croissance est ph?nom?nale? mais qu?on ne devrait pas faire un proc?s aux m?decins qui s?en ?quipent, ? leur frais, et en facturent l?utilisation ? leurs clientes.

En r?sum?, les m?decins mettaient en opposition leur devoir professionnel de fournir les meilleurs soins possibles et la capacit? de l??tat de les offrir ? tous. Dr?le de logique car si le co?t des ?meilleurs soins possibles? les rend inaccessibles aux malades, les m?decins n?ont-ils pas le devoir de fournir les soins que les malades (ou l??tat) sont capables de payer? Leur solution ? cette contradiction apparente ?tait de leur permettre de charger ? leurs clientes des frais pour les services non subventionn?s ou pour un forfait annuel. Autrement dit, de permettre l??tablissement d?un syst?me de sant? ? deux niveaux et, possiblement, ? deux vitesses. Le Dr Barrette faisait lui aussi l?impasse sur les cons?quences de la capacit? financi?re de l??tat, comme si ?a ne le concernait pas.

D?autres m?decins se pr?occupent encore moins de justifier leurs pratiques par des interrogations publiques. Voulez-vous avoir acc?s ? un m?decin de famille? SVP, venez passer un bilan de sant? au co?t de 500 $ et vous pourrez en voir un. Pour revoir le m?decin l?ann?e suivante, ce sera un autre 500 $.

Tout ceci ressemble ? une attaque soutenue contre le caract?re universel de l?acc?s aux soins de sant?. Si jamais nous en arrivions l?, une cascade de cons?quences s?ensuivraient ? court et ? long terme, que les principaux acteurs du drame ?vitent soigneusement d?aborder. Je vais le faire pour eux.

Une question valable

La question qui s?est retrouv?e en page d?accueil de Cyberpresse est valable mais elle n??tait pas exacte. La vraie question se formule ainsi: ? Faut-il priver certains Qu?b?cois (ceux qui peuvent se les payer) des derni?res avanc?es technologiques en sant? si l??tat n?en a pas les moyens? ?

Nous vivons dans une soci?t? in?galitaire mais nous avons choisi de nous donner un syst?me de sant? o? les cons?quences de cette in?galit? sont ?limin?es en ce qui concerne les soins de sant? m?dicalement requis. Ceux-ci sont les m?mes pour tous et assum?s collectivement. Il existe certaines in?galit?s (par exemple, les chambres priv?es ou semi-priv?es), mais pas au niveau des services m?dicaux comme tels.

La question des m?decins devient donc: ?Devons-nous abandonner le principe de l?acc?s ?galitaire aux services de sant??? Or si on permet que?la richesse? d?termine la qualit? des soins, on r?introduit les in?galit?s l? o? on a voulu les ?liminer.

Cr?er une in?galit? d?acc?s cr?e automatiquement une in?galit? sociale de plus. Ceci a des effets sur le plan collectif. Le premier est d?augmenter d?un cran les tensions sociales et la perception qu?il y a un syst?me pour les riches et un autre pour les autres. On affecte alors le sentiment de coh?sion sociale. Comme celui-ci, au Qu?bec, n?est d?j? pas trop fort, on renforce les tendances aux comportements individualistes et ? la d?structuration de la soci?t?. Sur le plan id?ologique, on vient aussi renforcer l?id?e que la r?gle du chacun pour soi est juste, l?gitime et bonne pour la soci?t?. Malgr? ce que certains aimeraient nous faire croire, c?est faux. L?augmentation des in?galit?s sociales et la diminution de la coh?sion sociale repr?sentent un recul pour la soci?t?. Je ne ferai pas la liste des effets n?gatifs, ils sont innombrables. Qu?il suffise de mentionner que cela entra?ne une augmentation parall?le du niveau de violence dans la soci?t?.

Vu sous cet angle, il semble donc l?gitime de dire que :?Oui, il faut priver les Qu?b?cois des derni?res avanc?es technologiques, si en permettre l?acc?s augmente les in?galit?s sociales.?

En th?orie, cette interdiction pourrait ne pas avoir d?effet concret puisque les gens fortun?s pourraient toujours se rendre aux ?tats-Unis o? on se fera un plaisir de les faire payer. Mais en pratique, il est certain que la plupart des gens ne le feront pas pour diverses raisons pratiques et/ou financi?res.

Au bout du compte, nous aurons maintenu notre niveau d?in?galit? sociale plut?t que de l?augmenter mais nous ne serons pas plus avanc?s. Avouons que cette solution ne constitue pas une r?ponse tr?s inspirante ni tr?s satisfaisante. Et, en r?alit?, le maintien du statu quo est d?j? intenable puisqu?il c?de de partout.

L??quit?, l?initiative et la coh?sion sociale

Il y aurait une autre fa?on de r?soudre le probl?me ?de l?acc?s ?quitable aux technologies de pointe en sant? et ce serait d?augmenter les taxes, surtout sur les plus hauts revenus. Sans qu?il l?ait dit explicitement, c??tait une des deux options du Dr Barrette. Ainsi, tous auraient acc?s aux m?mes technologies de pointe, soit ? l?h?pital, soit en clinique priv?e. Mais le fardeau financier d?une telle mesure serait excessivement lourd et elle se r?v?lerait politiquement impossible ? implanter. Le dilemme para?t donc insoluble.

Notre syst?me de sant? est un immense paquebot qui tient tous ses passagers captifs. Et en l?absence d?alternatives l?gales, certains plongent dans l?ill?galit? jusqu?? se livrer ? des pratiques moralement condamnables.

Nous devons cependant nous rappeler que notre soci?t? s?accommode de l?in?galit? dans tous les autres domaines et qu?une soci?t? parfaitement ?galitaire serait un cauchemar totalitaire. Je ne connais personne qui souhaite la parfaite ?galit?. Par contre, nous pouvons nous accorder sur le fait qu?il faut tendre ? diminuer les in?galit?s sociales. C?est un principe de base d?une bonne gouvernance politique en d?mocratie car il a comme effet d?augmenter la coh?sion et la stabilit? sociales.

Ces balises ?tant ?tablies, la ?bonne? question devient: ? quelles conditions pouvons-nous permettre ? ceux qui en ont les moyens d?avoir acc?s aux technologies de pointe de sorte que les in?galit?s sociales soient diminu?es?

? titre d?exemple, supposons que nous exigions du Centre du sein Ville-Marie que pour chaque cliente payant les frais d?une radiographie par ?r?seau de mammographie num?rique plein champ? une cliente r?f?r?e par l?h?pital soit accept?e. N?y a-t-il pas l? une augmentation g?n?rale de l?accessibilit?, enti?rement financ?e par les plus riches? Si l?universalit? n?est pas possible, pouvons-nous au moins commencer le voyage?

Ceci implique certainement que les m?decins ne consid?rent pas leurs machines comme une source suppl?mentaire de revenus mais simplement comme un service devant faire ses frais. Ce principe devrait s?appliquer aussi aux fabricants d??quipement et aux pharmaceutiques, mais ceci est une autre histoire.

On peut ?galement faire l?hypoth?se qu?une telle politique pourrait avoir comme effet de diminuer les d?lais d?attente dans le r?seau public, ce qui augmenterait la qualit? g?n?rale du syst?me.

Les principes ? l?oeuvre ici sont l?inclusion plut?t que l?exclusion, la solidarit? plut?t que l??go?sme et l?implantation progressive possible plut?t que le mur ? mur hors de port?e. Certains seront tent?s de voir l? les miettes qui tombent de la table des riches mais ce n?est pas le cas car il s?agirait d?une exigence collective respectant les principes fondamentaux de la soci?t?. Elle ne d?pendrait pas du bon vouloir des plus fortun?s. Est-il utopique de voir les choses ainsi?

Conscience ?cologique, conscience postmoderne

L?inconscient collectif et les conceptions du monde ? l?oeuvre dans nos soci?t?s ont consid?rablement ?volu? depuis 50 ans. Nous avons pleinement conscience aujourd?hui des interrelations entre les diff?rents ?l?ments d?un milieu et de leur ?quilibre n?cessaire pour cr?er des syst?mes ?cologiques grouillants de vie. Nous avons d?sormais une conscience environnementale aiguis?e.

La vieille pens?e m?caniste d?coupant tout en ?l?ments s?par?s les uns des autres ne tient plus la route. Elle nous a montr? cruellement ses limites. Malheureusement, nous avons encore quelques difficult?s ? appliquer notre nouvelle conscience environnementale ? notre propre ?cosyst?me social.

Cette conscience environnementale fait partie de ce que nous appelons la ?postmodernit??. Celle-ci est caract?ris?e, entre autres, par l??mergence d?une ?thique plus englobante et plus universelle o? on reconna?t que les libert?s r?elles permises ? chacun sont fonction du milieu dans lequel il a grandi et des opportunit?s concr?tes qui se sont pr?sent?es ? lui ou elle. Cette moralit? postmoderne est plus sophistiqu?e, plus en prise sur la r?alit? et repr?sente un progr?s par rapport au concept de ?m?ritocratie? caract?ristique de la conscience ?moderne?. Nous reconnaissons aujourd?hui qu?une certaine partie du destin est d?termin?e par le milieu, l?autre ? qui varie ?norm?ment selon le degr? d??volution des soci?t?s ? repose entre nos mains.

La conscience postmoderne reconna?t clairement tout cela et en tire les cons?quences sur la mani?re dont elle con?oit l?organisation sociale. Elle cherche ? concilier? la libert? individuelle et la responsabilit? qui va de pair avec la conscience de vivre dans un ?cosyst?me social o? tout est li?. Vus sous cet angle, les discours qui ne tiennent pas? compte de l??cosyst?me social apparaissent tout simplement d?pass?s et malsains, m?me si les situations qui les motivent sont g?n?ralement des probl?mes r?els.

De l??tat providence ? la soci?t? postmoderne

Nos institutions souffrent de probl?mes de lourdeur, de lenteur et de rigidit? inh?rents au fait d??tre une institution. Le probl?me est particuli?rement ?vident dans le r?seau de la sant? qui est notre plus grosse institution collective. Et qu?on ne s?illusionne pas en pensant que les grandes corporations priv?es sont ? l?abri de ces probl?mes. Le gaspillage y est aussi prononc? et la bureaucratie aussi lourde mais elles ont souvent plus de moyens financiers, moins de contraintes sociales et elles sont moins expos?es au regard public. Les scandales y sont aussi plus? scandaleux et gigantesques. ? ?chelle ?gale, le priv?, le public et le social sont sans doute beaucoup plus semblables que diff?rents.

Le prix de l??tat-providence a ?t? la lente rigidification de la soci?t?. Ce qui n?est pas souhaitable. Ceux que l?on qualifie de ?droite? ressentent plus que d?autres cette rigidit? et ils invoquent divers arguments pour rejeter le tout-?-l??tat. Leurs observations sont souvent justes mais la mise ? l??cart de la notion de bien commun et l?ignorance des cons?quences n?gatives que cela entra?ne rendent les solutions propos?es pires que le mal. Cette fa?on de voir vient d?un monde ?m?ritocratique? qui n?a pas encore fait le saut dans la perspective ?cologique de la conscience postmoderne.

La vision du monde que nous voyons ? l?oeuvre dans les propos du Dr Barrette, dans la question inexacte des m?decins du Centre du sein et dans les pratiques de s?lection financi?re de cliniques m?dicales est en retard d?une ?volution.

Les discussions concernant le syst?me de sant? sont parmi les plus importantes qu?une soci?t? peut mener car nous avons jug? pr?f?rable d?affronter collectivement l??v?nement accidentel que repr?sente la maladie et que personne ne souhaite. Les cons?quences pratiques de penser ainsi justifient pleinement le choix d?un syst?me de sant? ? couverture universelle et identique pour tous.

Cependant, nous tol?rons les in?galit?s sociales qui donnent des moyens diff?rents ? chacun. En ayant ?tabli un syst?me de sant? rigide, nous avons paralys? les initiatives individuelles ou collectives (je pense aux coop?ratives de sant?). Or la libert? et l?initiative individuelles font aussi partie des valeurs fondamentales de notre soci?t?. Elles en constituent une facette essentielle.

D?couvrir les fa?ons de harnacher les diff?rences et les initiatives de fa?on ? en partager ? m?me in?galement ? les b?n?fices entre tous est le d?fi de nos soci?t?s ? cette ?tape de leur ?volution. Mais nous devons respecter un principe fondamental: refuser d?augmenter l?in?galit? et, si possible, renforcer les institutions collectives (qui ne sont pas synonymes d??tatiques). Ainsi le plus riche pourra regarder dans les yeux le plus vuln?rable et lui dire: ?Le privil?ge que m?accorde ma fortune nous projette tous deux vers l?avant et contribue concr?tement ? diminuer la distance entre toi et moi. ? Et le plus vuln?rable pourra le reconna?tre.

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    J’ai trouvé le raisonnement de cet article extrêmement complexe et difficile à suivre.

    Mais au final, l’augmentation de l’efficacité d’un instrument « détecteur » de cancer, par exemple, ne change pas le traitement: chimio ou radio.

    Il me semble que d’aborder la qualité des « instruments » pour augmenter le prix des soins, n’est qu’une façon de justifier une augmentation des revenus des « soignants ».

    Un peu comme lors d’une inondation, on justifie l’usage d’un yatch au lieu d’une chaloupe en augmentant le coût pour les gens qu’il faut évacuer.

    Y’a queck chose de de « pas clair » et d’un peu « con-forme » derrière tout ça.

    Amicalement

    André Lefebvre