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Le mythe du libre-march? am?ricain en sant


Un article que j’ai lu cette semaine m’inspire ce billet. Beaucoup croient ? tort que le syst?me de sant? am?ricain est un libre-march? capitaliste, simplement parce qu’il comporte des h?pitaux et des cliniques priv?es, ainsi que des assurances priv?es. L’article en question d?boulonne ce mythe en d?montrant que le syst?me de sant? am?ricain est tout sauf un march? libre. Je vais, pour le b?n?fice de mon audience francophone, reprendre ses principaux arguments et y ajouter quelques touches personnelles.

Le Monopole de l’AMA

Pour commencer, l’American Medical Association ou l’AMA, dispose d’un monopole octroy? par le gouvernement am?ricain sur le syst?me de sant? depuis plus de cent ans. Comme notre Coll?ge des M?decins, il restreint intentionnellement le nombre de m?decins pouvant pratiquer la m?decine afin de gonfler artificiellement les revenus des m?decins. La fa?on qu’elle s’y prend est d’utiliser le pouvoir coercitif de l’?tat pour limiter le nombre de facult?s de m?decine en op?ration. Depuis sa cr?ation en 1904, le nombre d’universit?s offrant un doctorat de m?decine a diminu? de 26% alors que la population a augment? de 284%.

En 1996, l’ann?e o? on a re?u le plus grand nombre d’applications, seulement 16 500 candidats sur 47 000 furent accept?s. M?me s’il est commun dans plusieurs universit?s d’avoir un taux de refus ?lev?, les postulants aux facult?s de m?decine sont parmi les plus brillants, ayant tous eu de tr?s hautes notes dans leurs examens SAT. Il est donc plut?t anormal que les 2/3 d’entre eux soient refus?s. Le monopole m?dical marginalise aussi les pratiques alternatives, les sages-femmes et infirmi?res qui pourraient facilement s’acquitter de certaines t?ches accomplies par des m?decins.

L’AMA contr?le ?galement les bureaux des ?tats qui attribuent aux m?decins leurs permis de pratique. Un m?decin ne peut pas pratiquer sans ce permis, ce qui limite la comp?tition. Chaque ?tat am?ricain a une agence qui emploie plusieurs membres de l’AMA afin de d?cider quels m?decins sont suppos?ment qualifi?s . Ils sont ?galement charc?s de maintenir leur code de d?ontologie et garder les incidents le plus loin possible de l’?il du public. Ces agences se font les protecteurs du grand public au nom de la s?curit? des citoyens, mais leur v?ritable r?le est de limiter le nombre de m?decins afin qu’ils puissent r?clamer plus pour leurs services.

On pourrait r?pondre que de limiter le nombre de m?decins est une bonne chose, parce que seul les plus talentueux auraient le droit de pratiquer, mais pourquoi s’arr?ter l?? Selon cette logique, on pourrait limiter le nombre ? seulement les mille meilleurs, ou les cent meilleurs. Nous n’aurions alors que la cr?me de la cr?me, mais nous aurions aussi bien du mal ? nous faire soigner.

Qu’arriverait-il si nous limitions les automobiles de cette fa?on? Si nous limitions le nombre de voitures aux mod?les ayant la meilleure qualit? et s?curit?, les BMW et Mercedes auraient la cote et la plupart d’entre-nous se d?placeraient ? pied. Serait-il possible d’avoir acc?s ? un m?decin un petit peu moins brillant, pour un petit peu moins cher. Pas n?cessaire qu’un m?decin soit dipl?m? de Yale ou Harvard pour diagnostiquer un rhume. Celui d’un coll?ge moins hupp? ferait parfaitement l’affaire et coutera probablement moins cher.

Dans un march? libre, tous les m?decins seraient libres de pratiquer. Ils devraient avoir eu une formation, bien entendu, mais un m?decin incomp?tent finirait par perdre ses client et faire faillite. De plus, il pourrait y avoir des agences de protection du consommateur qui pourraient maintenir des listes de m?decins avec leur r?putation, leurs taux d’accident, etc. Il pourrait au minimum avoir plusieurs associations m?dicales en concurrence l’une avec l’autre qui pourraient certifier la comp?tence des m?decins. Les consommateurs auraient plus de choix et la plus grande concurrence entre m?decins ferait baisser les honoraires.

Les Assurances-Maladie

Une des choses qui contribuent le plus ? faire gonfler les co?ts de sant? est le syst?me de tiers-payeur, o? nous nous faisons payer la plupart de nos factures par quelqu’un d’autre. C’est-?-dire que nous utilisons une « assurance » qui est financ?e surtout par des corporations ou le gouvernement. Ce syst?me a commenc? aux ?tats-Unis avec Blue Cross et Blue Shield au d?but du 20e si?cle, mais a r?ellement pris son envol pendant la deuxi?me guerre mondiale, alors que le gouvernement am?ricain imposait un contr?le strict des salaires. Puisque les employeurs ne pouvaient offrir de meilleurs salaires pour attirer la main d’?uvre, ils ont commenc? ? offrir des b?n?fices marginaux, incluant le paiement des frais de sant?.

Lorsque quelque chose est gratuit, ou presque gratuit, les gens en demandent plus. Si quelqu’un d’autre paie la facture, nous visitons plus souvent le m?decin et nous avons moins d’int?r?t ? n?gocier les prix. La hausse de ces prix nous affecte moins. ?a ne nous d?range pas si on nous prescrit des tests plus ou moins n?cessaires, ou qu’on nous r?f?re a un sp?cialiste. Ceci a bien s?r l’effet de faire gonfler les prix qui r?pondent ? la demande accrue, non pas pour faire de plus grand profits, mais pour m?nager les ressources qui sont tax?es au del? de la capacit? des fournisseurs de services. Avec le nombre de m?decins restreint par l’AMA et la demande de soins gratuits ou quasi-gratuits qui explose, il ne devrait ?tre surprenant pour personne que les co?ts montent en fl?che.

Puisque les co?ts de sant? sont rapidement devenus hors de port?e des plus pauvres, les politiciens, au nom du bien public et pour obtenir des votes, ont cr?? les agences Medicare et Medicaid afin de payer les frais m?dicaux de ceux qui n’en avaient pas les moyens. Avec le gouvernement qui s’est mis ? pomper des milliards dans le syst?me pour approprier des ressources d?j? limit?es, la croissance des co?ts n’a fait que s’envenimer.

Si les employeurs en 1940 avaient choisi de payer la nourriture de leurs employ?s, nous aurions eu le m?me ph?nom?ne sur les prix de la nourriture. Nous aurions une crise de l’alimentation suppos?ment due ? une d?faillance du libre-march?, m?me si ce march? est tout sauf libre. ? cause que le gouvernement am?ricain finance un dollar pour chaque deux dollars de soins de sant? et qu’une grande partie de cet argent provient de la presse ? billet, une grande portion de la demande de soins de sant? provient de la cr?ation artificielle de cr?dit. Une grande partie de la monnaie cr?? par la R?serve F?d?rale contribue directement ? faire augmenter les co?ts de sant?.

Chaque ann?e, les couts augmentent ? deux ou trois fois le taux d’inflation et les d?penses de sant? aux ?-U repr?sentent 17% de leur PIB. Les compagnies d’assurances augmentent leur primes pour compenser, mais plus ils d?pensent et plus les primes augmentent. Mais plus les primes augmentent, mois les gens ont les moyens de se les payer et plus les employeurs doivent restreindre la gamme des traitements couverts. Par contre, simplement pour prouver que les compagnies d’assurance n’augmentent pas leurs profits au d?pens de leurs clients, voici un tableau des marges de profits des compagnies d’assurance-sant? qui sont moins ?lev?s en moyenne que ceux de la plupart des compagnies, mais ils seraient encore moins ?lev?s si le gouvernement ne limitait pas la concurrence entre les compagnies d’assurance.

Bref, l’explosion des co?ts de sant? n’est pas due ? une trop grande libert? dans ce march?, mais ? un manque de libert?. Il est estim? que le co?t des pourvoyeurs de sant? ? simplement se conformer aux diverses r?glementations est de $1,546 par famille, en plus du co?t moyen de $6000 par personne par an pour les soins eux-m?mes.

Et le Qu?bec?

Le syst?me de sant? ici est diff?rent, mais pour ce qui est de l’augmentation des co?ts, nous souffrons beaucoup du m?me mal que les am?ricains. Nos co?ts augmentent ? un rythme de 5% par an et le budget du MSSS est en voie de gruger une part de plus en plus importante du budget provincial (48% pr?sentement) au d?triment des toutes les autres missions du gouvernement. La seule raison que nous arrivons ? limiter nos co?ts ? 12% du PIB est par le rationnement et l’attente. Les am?ricains ont beau payer plus cher, mais ils attendent rarement plus de 3 heurs ? une salle d’urgence. C’est dix fois moins long qu’? Montr?al. Que l’assurance soit priv?e ou publique, elle cause le m?me al?a moral et gonfle la demande et les co?ts. Si ce co?t n’est pas mesur? en argent, il sera mesur? en temps. Il viendra un temps o? toutes les augmentations de taxes et tarifs n’arriveront plus ? suffire ? financer notre syst?me de sant?. Que ferons-nous alors?

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    SylvainGuillemette

    «Beaucoup croient à tort que le système de santé américain est un libre-marché capitaliste, simplement parce qu’il comporte des hôpitaux et des cliniques privées, ainsi que des assurances privées.»

    Non, mais son système de répartition des richesses, lui, l’est. Or, l’étant, il impose tout de même aux États-Uniens, les dogmes du capitalisme, en offrant des services privés, c’est-à-dire que l’utilisateur devra débourser de sa poche sur place pour les acquérir, et dont les fruits du profit iront arroser un propriétaire privé, qu’il soit le copain de l’État ou non.

    Il est donc tout aussi absurde que le parfait monde imaginaire des libertariens, où ces derniers se fichent bien de l’accessibilité à ces services, par toutes et tous, qu’importe leur revenu. C’est du pareil au même pour le consommateur, et pour la direction prise par les profits faits sur la maladie d’autrui.

    Une minorité, potentiellement la seule à pouvoir se permettre des «moyens de soigner», ira profiter, qu’importe la justesse du capitalisme en place, de la maladie d’autrui pour s’enrichir, cela, seulement parce qu’elle en aura eu les moyens préalablement.

    Les conditions de chacune et chacun ne sont pas les mêmes, mais les mêmes lois économiques leur sont imposées. Totalitarisme.

    «Dans un marché libre, tous les médecins seraient libres de pratiquer. Ils devraient avoir eu une formation, bien entendu, mais un médecin incompétent finirait par perdre ses client et faire faillite.»

    Il ferait également, avant de faire faillite, bien du tort aux patients qu’il ausculterait… Je suis d’accord avec vous que les limites imposées par les «Collèges» ou l’AMA sont absurdes, mais d’autre part, on ne peut pas imposer au pauvre, les modalités de ne devoir que se fier au mauvais médecin, le plus incompétent, mais aussi le plus abordable.

    Cela, encore une fois, vient alimenter une injustice sociale, découlant elle, d’une injustice économique d’abord. C’est ça, mon cher Philippe, du totalitarisme.

    Et votre exemple n’efface en rien le fait que les propriétaires de cliniques privées feraient du profit à tort, sur des malades n’ayant pas choisi d’être malade. C’est là encore, du totalitarisme.

    Les seuls potentiels profiteurs de la maladie d’autrui seraient ceux qui auraient au préalable, les moyens de s’approprier une clinique privée, et nous savons que précédemment cette opération d’acquisition, il y a un mauvais partage de la richesse, ironiquement quémandée par ceux et celles qui la quémandent.

    Alors avec l’AMA ou sans l’AMA, l’injustice sociale règnera sous le capitalisme purzédur des libertariens. C’est de la merde et il faut écarter cette solution d’emblée. Nous nous sommes assez tapées les ratées du système capitaliste, qu’il ait été pur ou manipulé par un corporatisme qui, de toute façon, referait surface sous un autre nom dans un monde réellement capitaliste.

    Comprenons-nous, les bourgeois se lieront toujours pour avantager leur position versus celle des prolétaires, lesquels ils exploiteront tant de leur labeur, de leurs besoins, que désormais de leurs maladies. Et de toute façon, nous connaissons votre hypocrisie, et savons que l’État sera toujours présent dans votre monde idéal, pour y maintenir les pouvoirs du diktat bourgeois, dont la possibilité de s’approprier des moyens privés d’exploiter soit; le labeur d’autrui, les besoins d’autrui ou la maladie d’autrui. Bref, l’État sera toujours conciliant auprès d’une minorité parasitaire, qui n’a plus sa place dans nos sociétés.

    Il faut se défaire du capitalisme, tant pur qu’impur.

    «Lorsque quelque chose est gratuit, ou presque gratuit, les gens en demandent plus.»

    Ce n’est pas une observation faite partout, mais bien une observation faite dans un milieu où les gens ne sont pas habitués de partager ou d’avoir accès à des services, payés collectivement. C’est lorsque le contexte impose une mauvaise répartition des richesses que les prolétaires voient le «gratuit» comme une aubaine et non pas, dans un contexte où tous les services sont accessibles à toutes et tous, qu’importe les revenus. Cela ne s’observe pas à Cuba, par exemple, mais bel et bien aux États-Unis d’Amérique, où la répartition des richesses est à peu près inexistante.

    «Si quelqu’un d’autre paie la facture, nous visitons plus souvent le médecin et nous avons moins d’intérêt à négocier les prix.»

    Je ne me tiens pas à la clinique et d’autre part, ceux qui prévoient, préviennent parfois des maladies qui seraient on ne peut plus coûteuses à des termes différents. La bactérie mangeuse de chair par exemple, sera certes moins coûteuse à soigner en ses débuts qu’en sa fin… Le privé préserve de soins celui qui n’a pas les moyens de se les offrir et dégage donc, par conséquent, les urgences pour autrui, qui a, lui, les moyens d’y aller.

    Et contrairement à ce que vous prétendez, nous avons tous collectivement tout intérêt à ce que nos prix soient bien négociés, et c’est pourquoi de nombreuses études de l’IRIS nous permettent par exemple d’observer que certaines pratiques actuelles au Québec, ne nous donnent pas l’heure juste et nous coûtent plus chères qu’elles devraient nous coûter.

    C’est donc d’affirmer que ce n’est plus d’une importance cruciale, quand c’est le collectif qui paie. Au contraire, mais nous ne possédons pas le pouvoir réellement, et nous, prolétaires, n’avons pas les moyens d’imposer aux «Collèges» ou à l’AM, des décisions allant pour nos intérêts collectifs, ce dont vous faites évidemment fi, dans l’intérêt des bourgeois que vous défendez, bien entendu.

    «Ça ne nous dérange pas si on nous prescrit des tests plus ou moins nécessaires, ou qu’on nous réfère a un spécialiste. Ceci a bien sûr l’effet de faire gonfler les prix qui répondent à la demande accrue, non pas pour faire de plus grand profits, mais pour ménager les ressources qui sont taxées au delà de la capacité des fournisseurs de services.»

    Moi, ça me dérange.

    Et par ailleurs, lorsqu’on nous réfère à un spécialiste, c’est parfois que notre situation échappe à la première ligne, soucieuse de vouloir nous soigner correctement, sans prendre des décisions arbitraires, non éclairées. Vous limitez ici la portée des décisions importantes que prennent les médecins de première ligne, nous envoyant voir des spécialistes. C’est ignoble et ça n’a rien de scientifique, visiblement.

    «Si les employeurs en 1940 avaient choisi de payer la nourriture de leurs employés, nous aurions eu le même phénomène sur les prix de la nourriture. Nous aurions une crise de l’alimentation supposément due à une défaillance du libre-marché, même si ce marché est tout sauf libre. à cause que le gouvernement américain finance un dollar pour chaque deux dollars de soins…»

    Il y a néanmoins au préalable, un mauvais partage de la richesse, d’où découle ces solutions drastiques. Et c’est ce dont vous faites visiblement fi. Continuez, vous nous rendez la tâche plus facile encore monsieur David.

    «Bref, l’explosion des coûts de santé n’est pas due à une trop grande liberté dans ce marché, mais à un manque de liberté.»

    Le partage de la richesse n’existera pas plus. Et d’autre part, ce n’est pas de donner plus de liberté que de reconnaître aux seuls potentiels acteurs du capitalisme, le droit de s’approprier des moyens de faire des profits sur le dos des autres. Ceux et celles qui sont libres, sont en fait ceux et celles qui en ont les moyens. La liberté que vous défendez, vous, c’est celle restreinte à la minorité parasitaire où se concentre le capital généré pourtant, par ceux et celles qui le quémandent.

    Bref, la liberté que nous défendons, nous, c’est que toutes et tous aient accès à ces soins de même qualité, qu’importe leur revenu, puisque celui-ci n’est en fait pas relatif, dans ce système, au réel mérite du créateur de la richesse.

    Vous êtes totalitaire.

    «Que ferons-nous alors?»

    Certainement pas «laisser tomber». Et la privatisation des soins de santé n’est qu’un gain fait par la bourgeoisie, et par conséquent par les mieux nantis. Le corporatisme prend ici une autre forme, et change de nom, mais c’est du pareil au même en bout de ligne. Le copinage des profiteurs existera pareil, et les profités, eux, demeureront au bas de la pyramide sociale, n’étant celle-ci que le reflet de la pyramide économique du capitalisme.

    Vous lisez beaucoup d’articles, mais vous n’apprenez guère de nos débats, ou c’est que vous vous fichez éperdument de nos débats, et des faits. Vous n’en avez que pour la minorité parasitaire, et c’est bien évident!

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    @ Phiippe David

    Je suis absolument d’accord avec vous que les prix de la médecine sont indûment gonflés par la mainmise des médecins sur le système et une rareté artificielle qu’ils créent pour maximiser leurs profits. J’ai proposé une solution en court et en long qui évidemment ne sera appliquée que le jour où l’on aura fusillé – symboliquement, disons – les meneurs de cette mafia.

    Le problème est aggravé par la relation incestueuse avec un industrie pharmaceutique qui, a mon avis, a remplacé celle des armements comme premier outil de distribution d’horreurs aux gens et de cadeaux aux copains – et qui devrait être nationalisée ou mieux « globalisée » à des conditions qui respecteraient le principe d’initiative/entrepreneuriat pour lequel je me bats depuis toujours.

    PJCA

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    @ Sylvain Guillemette

    J’arrive de quelques mois a Cuba. Je suis heureux de vous dire que le systeme de santé cubain fonctionne. Il fonctionne beaucoup mieux que le nôtre. Je me demande, cependant, si vous êtes bien conscient que ses ressources humaines – medicales en particulier, mais techniques en general – produites par un excellent système d’éducation, sont devenues apres le tourisme la principale industrie d’exportation de Cuba… ? J’écrirai sous peu un article sur Cuba qui pourrait changer la perception qu’en ont ses amis comme ses ennemis.

    PJCA

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      SylvainGuillemette

      Oui, un autre ami ayant fait le tour de Cuba récemment me parlait de cela il y a un an à peu près.

      Mais de toute façon, vous savez comme que Cuba ne pourra jamais développer d’avantage son socialisme, si elle n’a pas de partenaire extérieur pour ce. Et en ce sens, l’exportation de sa médecine est une idée comme une autre pour s’en sortir, en attendant.

      😉