Rapport Castonguay - Déjà rejeté en partie par Philippe Couillard

Groupe de travail sur le financement du système de santé.

42 milliards de dollars en 2017 ! Selon les auteurs du rapport de plus de 300 pages : « En avoir pour son argent  », la facture augmente depuis 10 ans de 6 % en moyenne par année, alors que la croissance économique de la province s’établit à environ 4 %. Que le lecteur se rassure, nous ne sommes pas devant un traité d’économie mais face au dernier rapport sur la Santé signé par Claude Castonguay. Le groupe de travail sur le financement du système de santé était composé, en plus de son président, de deux vice-présidents, Joanne Marcotte, proposée par l’Action démocratique du Québec et Michel Venne, proposée par le Parti québécois. Le mandat du groupe consistait entre autres choses à préciser le rôle que le secteur privé peut jouer afin d’améliorer l’accès aux soins et de réduire les délais d’attente, et ce, en préservant un système public fort dans le maintien des valeurs qui le caractérisent.

Rien de plus rassurant que de brandir des chiffres dont l’ampleur donne le tournis. Le groupe de travail considère que la survie de notre système de santé passe par son adaptation « aux réalités et au contexte du 21e siècle ». En termes clairs, la santé de la population québécoise ne cesse de peser sur les finances publiques du Québec. Jacques J. Ménard, qui avait présidé le Comité de travail sur la pérennité du système de santé et de services sociaux du Québec en 2005, tirait les mêmes conclusions : « Le financement du système québécois de santé est en péril. Tous les rapports sur le financement de la santé au Canada sont arrivés à la même conclusion ».

Pour juguler cette hémorragie financière, pour assurer le financement du réseau, les Québécois devraient, selon le rapport Castonguay, acquitter désormais annuellement une franchise, qui varierait selon leur revenu et le nombre de visites médicales effectuées. Tout en renonçant à l’idée d’implanter un « ticket modérateur », une option qu’avait défendue dans le passé le président du groupe, Claude Castonguay, le rapport propose, de façon fort subtile, d’augmenter les prélèvements auprès des contribuables, non pas par un impôt direct, mais par la création d’un « Fonds de stabilisation », payé en partie par les usagers, et dédié à la santé. Ce fonds serait financé par l’utilisation d’une portion de la taxe de vente du Québec (TVQ), soit ½ % ou 1 %, et par une franchise variant selon les revenus et l’utilisation des soins médicaux. Un tel fonds contribuerait, selon le rapport « En avoir pour son argent », à « limiter l’empiètement de la santé sur les autres missions de l’État ». Le groupe de travail rejette le recours à un ticket modérateur.

Et comme toujours, dans ce type de rapport, le groupe de travail propose la création d’un autre organisme de contrôle sur la santé, qui s’ajouterait au très lourd ministère de la Santé du Québec : « Afin notamment de définir la couverture publique des soins, de déterminer des indicateurs de performance et de réviser périodiquement la liste des médicaments assurés, le groupe recommande la création d’un institut national d’excellence en santé ».

Dans ce dernier, le rapport Castonguay interpelle les deux paliers de gouvernement – fédéral et provincial – à revoir leur façon de faire : « Il faut que le ministère de la Santé et des Services sociaux accepte de restreindre son rôle aux grandes fonctions de gouverne, et se retire ainsi de la dispensation des soins. C’est enfin la responsabilité du gouvernement que de veiller à doter le système de soins des ressources financières dont il a besoin, et cela sur une base prévisible. La responsabilité de l’État fédéral est elle aussi interpellée. Le gouvernement fédéral doit assouplir les exigences contenues dans la Loi canadienne sur la santé. Le gouvernement fédéral doit assurer sa part du contrat social par un financement stable ».

Ce contrat social, proposé par le groupe de travail, implique que chaque citoyen assume sa part de responsabilité à l’égard de sa propre santé. Il est impératif de « rendre les citoyens conscients des coûts du système de santé et des services qu’ils utilisent », écrivent les auteurs du rapport. Pour cela, la mise en place d’une « franchise » pourrait répondre à cet objectif de sensibilisation des usagers de la santé. Contribution calculée en fonction des services médicaux reçus dans le cadre du système public de santé, cette « franchise » serait perçue par Revenu Québec et versée dans le Fonds de stabilisation dédié à la santé. Une famille qui a deux enfants et gagne 65 000 $ paierait une franchise de 175 $ pour sept visites par an, comme le montre cet exemple cité par Le Devoir. Le rapport précise qu’un ticket modérateur s’applique à tous - quel que soit le niveau de revenus - alors que la franchise est calculée et plafonnée en fonction des revenus des personnes et des familles.

Le ministre Philippe Couillard a déjà réagi à ce rapport. Selon ce qu’en rapporte Le Devoir, Philippe Couillard a d’emblée repoussé une de ses principales recommandations : hausser la taxe de vente du Québec (TVQ) de 0,5 % ou de 1 %, ce qui fournirait 650 millions ou 1,3 milliard, selon l’option choisie, dans un fonds de stabilisation réservé à la santé. « Telle que présentée, nous considérons cette mesure difficilement applicable et même critiquable, mais cependant nous désirons que le débat se fasse », a déclaré le ministre de la Santé du Québec.

Le rapport est à peine publié que des craintes se font déjà jour. Le ministre s’en écarte pour ce qui touche la hausse la taxe de vente du Québec (TVQ) et Michel Venne, l’un des vice-présidents proposé par le Parti québécois, inscrit sa dissidence : « je me sens l’obligation d’exprimer mon désaccord avec trois points précis du rapport, tous liés au rôle du secteur privé  ». Monsieur Venne s’oppose aux points suivants du rapport :

• la levée de l’interdiction qui est faite aux médecins de pratiquer à la fois dans le système public et dans le système privé, ce qu’on appelle le décloisonnement de la pratique médicale.
• une plus grande ouverture sur l’assurance privée.
• l’idée de confier l’administration d’hôpitaux à des sociétés privées spécialisées en gestion. Les raisons qui motivent cette opinion sont sérieuses et bien réfléchies.

En réponse à cette dissidence, madame Joanne Marcotte, proposée par l’Action démocratique, condamne la dissidence de monsieur Venne. La vice-présidente écrit qu’elle ne peut cacher sa « déception » devant « l’incapacité » de Michel Venne de se hisser au-delà du débat public-privé. « Il choisit d’abdiquer en faveur d’une chapelle idéologique aux yeux de laquelle il faut se méfier de tout ce qui n’est pas estampillé du sceau public ». La dissidence de M. Venne est « un acte de foi à l’égard d’un monopole bureaucratique dont il connaît pourtant l’incapacité à se réformer  », estime-t-elle.

Les organismes sociopolitiques n’ont pas tardé à réagir. Le Conseil du patronat du Québec (CPQ) estime qu’il n’y a que du bon dans ce rapport, qui mise d’abord sur des idées, non pas révolutionnaires, mais bien pragmatiques et déjà appliquées avec succès ailleurs dans le monde. L’Institut économique de Montréal (IEDM) a salué « un rapport d’une très grande envergure ». L’institut Fraser croit lui aussi que le rapport Castonguay est sur la bonne voie, notamment sur le plan de la mixité, qui est un pas important qui doit être fait. « Cependant, augmenter la TVQ et créer un fonds spécial pour financer les dépenses de santé ne sont pas de bonnes idées », rejoignant en cela les craintes du Conseil du Patronat.

La Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) juge le rapport « modéré et réaliste » qui « voit juste ». La grande déception de son président vient du ministre de la Santé, Philippe Couillard qui aurait manqué de courage. Pour sa part, la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) se distance un peu des recommandations du rapport : « jusqu’à quel point la franchise pourrait constituer un frein à l’accessibilité, il faudra voir  ». Sur les contrats entre les cliniques et les établissements, la FMOQ émet des doutes : « La profession est déjà tellement encadrée, tout ça nous paraît parfaitement inutile, voire carrément nuisible  ». L’Association médicale du Québec (AMQ) se félicite de voir l’évaluation de la performance apparaître enfin sur l’écran-radar. « Les lois du marché peuvent générer une saine compétition qui rendra son agilité au système public, car il ne faut pas l’oublier, c’est là son principal défi ».

Le Collège des médecins du Québec a lui aussi salué « des solutions réalistes, pragmatiques et applicables à court et moyen terme ». Sur la franchise, que propose le groupe de travail, le Collège considère qu’« il faut le voir comme un ticket non pas modérateur, mais motivateur ». L’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) se dit d’accord avec la dissidence de Michel Venne, tant sur la mixité que sur une ouverture plus grande aux assurances privées et sur l’idée de confier la gestion des hôpitaux à des sociétés privées. Médecins pour l’accès à la santé demande au ministre de la Santé, Philippe Couillard, de jeter carrément le rapport Castonguay au panier. « Toutes les études sérieuses le démontrent, les coûts en santé sont très bien contrôlés, c’est la part privée qui tire les chiffres vers le haut », constate, pour sa part, Médecins pour l’accès à la santé.

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