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737 Max : les mensonges mortels de Boeing

Le Boeing 737 Max est toujours cloué au sol, et risque fort d’y rester définitivement, à en désoler Donald lui-même, le président qui critique les avions un jour pour les encenser le lendemain de son élection. Pour faire diversion, la firme de Seattle à bien fait savoir cette semaine qu’elle avait réussi le vol « d’un nouvel appareil » (1), en fait une simple amélioration et un agrandissement de celui lancé en 1994.  Le marketing chez Boeing est une affaire rondement menée, qui lui a permis d’éviter à plusieurs reprises de voir ses appareils imparfaits retirer du service.  Parmi ceux-ci, le modèle 737, qui a tué bien plus de passagers que les 346 personnes recensées ces derniers mois – 189 le 29 octobre 2018 avec le vol Lion Air 610, et 157 le 10 mars 2019 avec le vol Ethiopian Airlines 302, comme on va le découvrir aujourd’hui.  Boeing a beaucoup menti à son propos, comme on va le voir… et s’est souvent arrangé pour dissimuler aux yeux du public ses failles ayant provoqué des catastrophes aériennes meurtrières.  Les deux dernières en date auraient pu être évitées si Boeing n’avait pas tout fait pour contourner les problèmes récurrents sur son modèle phare…

C’est un article judicieux du New-York Times (repris ici) qui m’a mis la puce à l’oreille, paru le 21 janvier dernier, s’ouvrant sur une photo fort parlante montrant une carlingue fracassée de 737 posée dans les sillons boueux d’une terre agricole près de l’aéroport d’Amsterdam qui m’a interloqué.  Je vais y revenir un peu plus loin ici-même.  Cet article montre avant tout qu’un accident ayant fait 9 morts (et qui aurait pu en faire bien davantage sans le rattrapage à la dernière minute du pilote qui avait bien commis une erreur), survenu à un modèle NG, prédécesseur du Max, a surtout tout été fortement minimisé par Boeing.  On verra pourquoi tout à l’heure si vous le voulez bien, car cet accident m’a incité à remonter davantage dans le temps pour savoir si le Boeing 737 n’avait pas connu d’autres catastrophes qui auraient été plus ou moins étouffées par l’intense lobbying de désinformation de la firme de Seattle aidée d’avocats grassement payés.  Et à ma grande surprise, j’ai ouvert une voie boîte de Pandore, car ce modèle d’avion a sa carrière jonchée de cadavres… à se demander comment une société constructrice d’avion a pu réussir à le produire aussi longtemps sans qu’on en ait gardé le souvenir de toutes ses catastrophes.  Le marketing réussi de Boeing aurait-il réussi à noyer le poisson pendant des années ?

Un problème de vis et de graissage insuffisant 

Les catastrophes aériennes tiennent souvent à peu de choses, on l’a vu récemment en deux exemplaires avec les deux accidents de Boeing 737 Max. Lors de ces deux accidents, l’accent a été mis on l’a vu sur l’ordinateur de bord, mais aussi sur l’action de celui-ci sur les gouvernes de queue, celles de l’aileron horizontal notamment qui a fait plonger vers le sol les deux appareils.  Un dysfonctionnement qui était survenu à un autre avion au seuil du nouveau siècle : en janvier 2000, un MD83 d’Alaska Airlines immatriculé N963AS, (un Mc Donnell Douglas DC-9 une société qui a fini dans le giron de Boeing en 1997) s’était brusquement abîmé en mer au large de Los Angeles, tuant les 88 passagers à son bord. L’Alaska Flight 261 était parti de Puerto Vallarta sur la côte Pacifique et devait rejoindre Seattle au Nord-Ouest des États-Unis.  Les contrôleurs de Puerto Vallarta, avertis par l’équipage d’un problème à bord, lui avaient demandé de faire demi-tour, ou de se poser au plus tôt, mais les pilotes avaient décidé de continuer sur leur route, n’ayant pas bien évalué l’ampleur de l’incident touchant l’empennage et le plan fixe horizontal de queue, et l’un des volets de compensation qui faisaient des siennes semble-t-il.

On découvrira plus tard au fond de l’eau, dans les débris de l’avion, les vestiges de la longue vis (le »jackscrew ») permettant de modifier l’incidence de plan fixe horizontal, et constatera qu’elle manquait de lubrifiant : elle s’était effectivement grippée en plein vol !  L’élément devait être lubrifié toutes les 600 heures, mais par souci de faire des économies, Alaska Airlines avait porté la durée à… 2300 heures.

Si le genre d’incident ne semble pas avoir touché les Boeing 737, des alertes semblent bien avoir sonné à plusieurs reprises concernant la partie arrière sensible de l’avion, cette fois au niveau du gouvernail. Des problèmes visant donc des modèles antérieurs au 737 Max calamiteux, et qui n’ont rien à voir avec un quelconque réglage d’ordinateur censé prendre la main à un moment crucial où les pilotes ne réussissent plus à contrôler la ligne de vol de l’appareil. Rappelons d’emblée que dès la conception du 737, Boeing, en retard sur ses trois concurrents le BAC 1-11, le Douglas DC-9 déjà nommé et le Fokker F28) avait choisi de minimiser les investissements, en réutilisant 60 % de la structure et des systèmes du 727 qui l ‘avait précédé sur les chaînes de montage… Construit à l’économie, il allait devenir un best-seller comme son prédécesseur ! Aujourd’hui que sa dernière version a failli, revenons plutôt sur sa longue carrière. En rouvrant ce dossier, j’ai en fait trouvé d’autre faits terrifiants… à propos de cet appareil désormais maudit.

Une chute verticale depuis 35 000 pieds !

En 1997, un avion de la compagnie vol de la compagnie aérienne indonésienne SilkAir, effectuant le trajet entre Jakarta et Singapour, un appareil quasi neuf (il vole depuis moins d’un an) s’écrase de façon plutôt surprenante : après s’être mis sur le dos, en virant à fond à droite, il a foncé verticalement vers le sol, à partir de 35 000 pieds de hauteur, en passant même le mur du son et en se disloquant en vol, avant de s’émietter sur plusieurs centaines de mètres au fond de la rivière boueuse Musi (près de la ville de Palembang, en Indonésie). Juste avant la chute, les deux enregistreurs de vols s’étaient arrêtés, découvrira-t-on parmi les débris. Deux enquêtes ont lieu aussitôt : celle du NTSC (indonésien) et celle du NTSB (américain). Assez vite, les deux concluent… au suicide du pilote, en un premier temps.  Mais des divergences apparaissent également entre les deux organismes, le NTSB semblant fortement appuyer la thèse du suicide qui favorise bien sûr le constructeur… américain.  On va donc chercher d’autres éléments pouvant incriminer l’appareil.  On s’oriente l’année suivante vers une découverte surprenante : celle de l’ensemble de la queue de l’avion, retrouvé dans la jungle à plusieurs kilomètres du point d’impact vertical de l’avion entier.  Il y aurait eu un problème au niveau du stabilisateur vertical, élément clé de la stabilité de vol on l’a vu lors des deux dernières catastrophes. Il semblait de plus y avoir eu un problème similaire, mais sur un autre appareil : en 1998, des attaches en tôle avaient été découvertes manquantes sur un Boeing 737 de chez Continental, juste après le « fameux » crash en Indonésie décrit qui avait provoqué 104 victimes.  On découvrira après coup, donc, les mêmes fixations manquantes dans l’épave du SilkAir Flight MI-185, un 737 qui s’était écrasé inexplicablement sur l’île de Sumatra ce 19 décembre 1998. La FAA avait en effet constaté l’absence de 26 fixations du stabilisateur vertical sur les débris retrouvés de l’appareil parti en miettes. Les enquêteurs s’étaient vite concentrés sur la section arrière de l’avion, car elle avait été retrouvée séparée du reste de l’avion, à terre, comme on l’a dit déjà, selon une confirmation d’Aviation Week. Suite à l’accident, Boeing sur ordre de la FAA, avait dû faire vérifier 68 Boeing 737 immatriculés aux États-Unis, tous livrés au cours des deux dernières années  précédentes. Rien n’a filtré des modifications faites ou non sur ces appareils. L’ingénieur responsable de fabrication chez Boeing, dénommé Bradley, avait été lui-même étonné : « on ne sait pas comment les attaches des jets relativement neufs pourraient se desserrer. Il est concevable qu’ils n’aient pas été repérées tout de suite, comme l’a noté la FAA dans son ordre d’inspection. Ou alors les vis peuvent ne pas avoir été serrées correctement pendant la fabrication ou à l’entretien. Bradley de Boeing a déclaré que les quatre attaches manquantes sur le biréacteur Continental figuraient parmi les 231 vis de chaque côté de l’avion qui fixent le bord d’attaque en métal incurvé du stabilisateur horizontal au sommet de la structure principale. Il existe également 231 attaches fixant le bord d’attaque au côté inférieur du stabilisateur. Les vis sont espacées d’environ 2 pouces ». Comme on va le voir, cette piste n’était pas la raison de la catastrophe, mais une conséquence d’un autre problème survenu au niveau du gouvernail du plan vertical de queue, ou plutôt de ce qui leur permet de changer de direction (et de partir sur le dos pour s’écraser dans notre cas).

La servo-commande du gouvernail de queue en cause

Il faudra attendre en  effet 2004 pour que la Cour suprême de Californie porte un jugement opposé à la thèse bien pratique du suicide de pilote (voilà qui sonne aussi étrangement au regard du vol MH 370…), suite à une plainte déposée par des familles de victimes du crash. « La cour a estimé suivant les enquêtes d’autres experts que le crash était dû à une servo-valve défectueuse de l’unité de commande de l’alimentation contrôlant la gouverne de direction de l’avion, qui avait provoqué la chute de l’avion à une vitesse quasi supersonique » (d’où l’émiettement au sol, visible sur les clichés du drame montrant les mêmes fragments remontés de la vase du fleuve Musi). Le problème c’est que c’était en réalité le troisième accident du même genre, présentant les mêmes caractéristiques que ceux de deux crashs antérieurs, soit ceux des vols 585 United Airlines:  celui du N999UA entre Peoria dans l’Illinois et Colorado Springs, via Denver, et 427 US Air (N513AU) lors de sa phase d’approche sur l’aéroport de Pittsburgh (lui aussi crashé après une retournement sur le dos).  Deux accidents brusques qui étaient restés jusqu’alors inexpliqués. Une défaillance similaire, bloquant la gouverne dans le sens opposé de celui sollicité par les pilotes et conduisant à des crash meurtriers !!! Au final, bien aidé par sa bardée d’avocats, Boeing avait échappé à la condamnation finale, adroitement reportée vers Parker-Hannifin Corp, le fabricant de la gouverne défaillante, qui fut lui condamné à une amende de 43 millions de dollars US. (3)  Pour le vol 585, on avait fini  par conclure que c’était bien le design de la gouverne de profondeur qui avait été en cause et, pour le vol 427 d’US Air idem, car: « comme pour le vol 585, la gouverne de direction s’est brutalement et sans raison apparente mise en butée » précisait le rapport sur la catastrophe. Exit la thèse du suicide qu’avait défendue bec et ongles les avocats de Boeing !!!  Le mystère des boîtes noires muettes demeurant à ce jour toujours non élucidé (Boeing a-t-il réussi à effacer leur contenu après coup, ont-elles d’elles-mêmes été déconnectées par l’intensité de la chute, celle qui avait fait sauter les attaches des gouvernes arrière? on ne le sait toujours pas à vrai dire…). Même si la thèse du suicide, phénomène rare on le sait en aviation commerciale, présente des arguments plausibles, c’est celle de l’accident technique qu’a retenu au final la jurisprudence US, au grand dam de Boeing.

Le troisième cas qui explique tout

C’est un troisième incident qui avait failli être fatal qui avait en réalité permis de découvrir la raison de ces deux crashs se ressemblant fortement : « finalement, c’est un autre incident qui va permettre d’éclaircir l’enquête. Le 9 juin 1996, le Boeing 737 du vol 517 Eastwind Airlines va connaitre une avarie semblable aux vols 585 et 427. Cette fois, les pilotes arrivent à se poser. Le NTSB dispose de l’avion entier et des rapports des pilotes. L’enquête va enfin révéler la véritable cause des accidents précédents. La servo-valve du gouvernail a montré des faiblesses lors de brutaux changements de températures, bloquant le mécanisme du gouvernail et même dans certains cas inversant son système de fonctionnement. À la suite de cette découverte, on apprit aux pilotes à gérer ce genre de situation et les pièces incriminées furent modifiées afin de résister aux chocs de température »…. Il y avait bien eu une défectuosité mortelle, celle d’une erreur de conception d’un des éléments de ce type d’avion !!! Les « main-rudder power unit servo valve » (ici à droite) furent donc toutes changées discrètement sur les 737… Boeing reconnaissant (enfin) son erreur de conception !

Boeing s’était bien accroché à la thèse du pilote indonésien suicidaire… en dépit des preuves mécaniques accablantes qui s’étaient accumulées entre-temps. Des preuves qui ont fait remonter le temps aux enquêteurs, qui ont découverts que ce problème de design malencontreux du gouvernail de 737 avait pu provoquer d’autres décès auparavant. Au total, voici le nombre d’accidents et celui des leurs victimes qui ont été recensés avec pour origine une défaillance de cette servo-commande :

, le vol 585 d’United Airlines : 25 morts.

, le vol 201 de la Copa Airlines (Panaméenne) : 47 morts.

, le vol 3943 de China Southern Airlines, 142 morts.

, lors d’un vol d’essai d’un 737 cargo de Sahara Airlines : 3 morts.

, vol de Continental Airlines (pas de victimes)

, le vol 427 d’USAir, 132 morts.

, le vol 517 d’Eastwind Airlines (pas de victimes)

, le vol de SilkAir : 104 morts.

, le vol de MetroJet, (pas de victimes)

– 25 février 2009, le vol de la Turkish Airlines : 9 morts.

Au total cela fait donc 462 morts, soit une centaine de plus que les deux derniers recensés : comment a-t-on pu les oublier ces victimes (cela fait 808 au total !) ? Ou plutôt, comment Boeing a-t-il fait pour s’éviter des procès calamiteux qu’auraient pu dresser contre lui des familles éplorées ? Un autre accident survenu bien plus tard va nous montrer la méthode …

La catastrophe d’Amsterdam

Revenons en effet à notre Boeing 737 turc TC-JGE du début de cet article (un modèle « long » de type 737-800 avec 128 passagers et 7 membres d’équipage à bord) retrouvé fracassé dans les sillons noirs du champ batave fraîchement retourné : celle-là, de catastrophe, ne doit rien à un quelconque plan vertical ou horizontal défectueux. Mais elle le doit à une autre défaillance, qui est en fait double : celle du pilote (décédé dans l’accident avec deux de ses collègues), qui a fini quand même par sauver une grande partie des passagers en vautrant au mieux son avion dans la boue au tout dernier moment, mais aussi à un appareil nouveau sur la gamme NG (celle juste avant le Max) : un ordinateur de bord, eh oui, car sur les Boeing type NG, on avait aussi déjà rajouté un nouvel ordinateur de gestion de vol (FMC) afin d’aider les pilotes à gérer des réacteurs plus puissants que la toute première génération dotée de Pratt & Whitney JT8D-1 plutôt maigrichons ou manquant sérieusement de puissance sur les appareils rallongés, tels les séries 800. Visiblement, l’avion relativement récent (il avait à peine 7 ans) avait eu au départ une défaillance technique de taille pendant la descente: un des altimètres, engin vital positionné sous le fuselage à l’avant, en deux exemplaires d’émission-réception) on s’en doute, était défectueux, et ses indications erronées avaient été interprétées telles quelles par l’un des deux ordinateurs de bord et son afficheur (l’autre indiquant des données exactes en revanche). Arrivé à 500 pieds (150 m) d’altitude, il avait donc demandé à l’avion de relever le nez, en s’apprêtant à se poser, et avait réduit en même temps la puissance des réacteurs, tout en effectuant l’arrondi habituel pour s’aligner sur la piste. Ce qui était en fait bien trop tôt : les pilotes, noyés dans les procédures d’atterrissage réglementaires n’avaient presque pas eu le temps de réagir, ils n’étaient déjà plus assez haut et en train de décrocher faute de puissance moteur, gérée par l’ordinateur. Ils n’ont pu qu’orienter (faiblement) l’avion vers ce champ fraîchement labouré et à la terre suffisamment meuble pour qu’il ne se fracasse pas entièrement ou parte en mille morceaux. L’arrière, qui a heurté le sol en premier (l’avion avait toujours le nez haut) a été le plus endommagé (il s’est séparé, laissant à une trentaine de mètres derrière son plan fixe horizontal, vu la violence du choc) ainsi que l’avant, qui, par effet de levier a vu la carlingue basculer en ce sens, « poussée » par le premier choc arrière. Le fuselage s’est brisé en deux au niveau du 12eme hublot avant, à la jonction de l’aile, dont les réacteurs ont été arrachés, le droit seul restant attaché en partie à sa nacelle porteuse. La vue aérienne ci-contre donne une bonne idée de cet effroyable atterrissage en plein champ. Dans cette catastrophe, tout le monde s’accorde à dire que la responsabilité des malheureux pilotes disparus est certes en cause… mais en partie seulement. Car ce qu’avait surtout noté après la catastrophe l’un des experts du Dutch Safety Board, Sidney Dekker (organisme qui a à sa tête Jeroen Dijsselbloem), c’est la forte insistance de Boeing pour n’incriminer que ces derniers, et mettre la chape de plomb à la fois sur la défectuosité de l’altimètre et surtout son interprétation sans sourciller du nouvel ordinateur de bord, qui n’avait pas su distinguer le vrai du faux, alors que l’avion avait eu auparavant en vol d’étranges soubresauts (forts courts en fait) qui auraient dû inciter l’équipage à le débrancher, procédure que Boeing a recommandé – après coup-  justement, après les deux dernières catastrophes !!! Le commentaire des enquêteurs sur la catastrophe hollandaise est en effet éloquent : « la lecture des données du manche de contrôle du FDR (la boîte noire des données) a révélé que les pilotes ont fait une erreur cruciale en tirant sur le manche de contrôle tout au long de la descente avec le vibreur de manche audible sur le CVR (Cockpit Voice Recorder : les enregistrements sonores à bord) dès le début de la plongée. Cela a augmenté l’angle d’attaque de l’avion, supprimé toute force sur les gouvernes, empêché la récupération du roulis induit par le gouvernail et provoqué un décrochage aérodynamique. Parce que l’avion avait ainsi glissé, le fait de tirer sur le manche n’a fait qu’aggraver l’angle d’inclinaison (à droite ici le fameux ordinateur de bord et à gauche sa redondance évidente à bord du Boeing modèle NG). Les pilotes d’essai de Boeing ont rejoué la plongée fatale dans un simulateur, ainsi qu’un test sur 737-300 en pilotant avec les mêmes paramètres que sur l’accident indiqués par le FDR, et ont constaté que la récupération d’un gouvernail entièrement dévié en vol en palier, et à 190 nœuds de vitesse ne pouvait être accomplie qu’en tournant les commandes dans la direction opposée au roulis et en ne tirant pas sur le manche pour redonner de la force aux gouvernes. La FAA a remarqué plus tard que le CVR avait prouvé que les pilotes n’avaient pas utilisé une bonne gestion des ressources de l’équipage pendant le problème, tout en continuant à pousser les gouvernes du plan horizontal  au maximum après avoir reçu néanmoins un avertissement de décrochage ». Plus grave encore, le rapport avait indiqué qu’aucune formation en simulateur n’avait été prévue pour gérer ce nouvel ordinateur de bord lorsqu’il donnait des informations provenant d’appareils défectueux (pour le Max ce sont les sondes d’incidence, situées à l’avant, je le rappelle, qui ont été mises en cause) : « le NTSB a fait remarquer qu’aucune compagnie aérienne n’avait jamais formé un pilote sur la technique de récupération appropriée à la situation vécue par les pilotes et que les pilotes disposaient de seulement 10 secondes depuis le début du roulement pour dépanner avant que la récupération de l’avion ne devienne impossible ».

Un dossier enterré

En somme que la formation au nouvel ordinateur de bord des 737-800 NG n’avait pas été envisagée sérieusement par Boeing ! Par souci d’économie ou de temps, vu que ces derniers n’était déjà pas assez nombreux à l’époque du modèle NG, une situation qui n’a pas bougé avec l’arrivée du Max, créé à la va va vite « par des clowns » selon les mémos internes des propres ingénieurs de Boeing.
Des clowns, responsables aujourd’hui de plus de… 800 morts au total ! Au-delà des raisons de l’accident, c’est surtout l’attitude de Boeing qui est à blâmer après l’accident mortel d’Amsterdam…

Car Boeing, en 2009, a au final littéralement enterré, ni plus ni moins, le cas de ce crash !!! Ce que la firme de Seattle n’aurait pas dû faire, car son étude exhaustive aurait mis en alerte sur les réglages à faire sur l’ordinateur de bord, sujet actuel de tout le questionnement de l’après catastrophes du Max !!! « L’étude n’a jamais été rendue publique. Le conseil néerlandais a renoncé à son intention de le publier, selon le Dr Dekker et une autre personne connaissant sa gestion. Une porte-parole du conseil néerlandais a déclaré qu’il n’était pas courant de publier des études d’experts et que la décision concernant le Dr Dekker était prise uniquement par le conseil. Les références aux conclusions du Dr Dekker dans le rapport final étaient brèves, pas clairement écrites et pas suffisamment mises en évidence, selon plusieurs experts en sécurité aérienne ayant une expérience des enquêtes sur les accidents qui ont lu les deux documents. L’un d’eux, David Woods, professeur à l’Ohio State University, qui a été conseiller technique de la Federal Aviation Administration, a déclaré que le crash de Turkish Airlines « aurait dû réveiller tout le monde ». A savoir qu’il annonçait à l’avance de futurs déboires, liés à un ordinateur de bord ne sachant pas interpréter des informations erronées transmises par des sondes défectueuses : le cas des deux catastrophes du Max, à la nature de la sonde près !!!

La responsabilité de Boeing est totale

Le New-York Times concluant en définitive à une énorme responsabilité de Boeing dans les catastrophes récentes ayant touché le modèle d’après, le Max: « certains des parallèles entre cet accident et les plus récents sont particulièrement remarquables. Les décisions de conception de Boeing sur le Max et l’avion impliqué dans le crash de 2009 – le 737 NG, ou Next Generation – ont permis à une puissante commande informatique d’être déclenchée par un seul capteur défectueux, même si chaque avion était équipé de deux capteurs, comme Bloomberg signalé l’année dernière. Dans les deux accidents Max, un capteur mesurant l’angle de l’avion par rapport au vent a incité un ordinateur de contrôle de vol à baisser le nez après le décollage; sur le vol de Turkish Airlines, un capteur d’altitude a provoqué un autre ordinateur pour réduire la vitesse de l’avion juste avant l’atterrissage ».  Mais à Amsterdam, il y a eu pire encore, avec la dissimulation de l’origine de la catastrophe et la falsification du rapport final, réécrit en partie par les gens de Boeing : « dans le même temps, le conseil néerlandais a supprimé ou modifié les conclusions de son propre rapport d’accident concernant des problèmes avec l’avion lorsque la même équipe américaine a pesé. Le conseil a également inséré des déclarations, certaines presque mot pour mot et sans attribution, écrites par les Américains, qui ont déclaré que certaines erreurs du pilote n’avaient pas été «correctement soulignées». La critique sourde de Boeing après l’accident de 2009 s’inscrit dans un schéma plus large, mis en évidence depuis les tragédies Max, à propos de la société qui présente une approche trop légère de la sécurité ». Les mêmes pressions qui avaient suivi les catastrophes des modèles 737 antérieurs. C’est tout juste si, pour le cas d’Amsterdam, Boeing n’avait pas ressorti les tendances suicidaires d’un des deux pilotes…

Depuis 2009, on savait comment éviter les accidents mortels à bord des Boeing 737, mais on n’a pas été écouté les experts qui avaient mis le doigt sur la faille et préconisaient un remède coûteux, celui de mettre les pilotes plus longtemps dans un simulateur… Et ce, par la seule volonté du constructeur qui a étouffé l’affaire pour la rejeter sur les seuls malheureux pilotes !!!  Comme les autres accidents qui avaient précédé avaient été enterrés eux aussi au détriment le plus souvent de fournisseurs (ou également des pilotes) !!! Tout cela pour ne pas nuire aux ventes du fleuron de Boeing, qui a atteint en 2018 les 10 000 exemplaires… avec un modèle Max, justement, acheté par Southwest Airlines, son plus gros acheteur; un appareil immatriculé N8717M, sorti des ateliers Boeing le 13 mars 2018, 50 ans après le tout premier exemplaire.

Un avion aujourd’hui rangé sur un parking, interdit de vol jusqu’à nouvel ordre (ou définitivement ?) : tout un symbole !!!

 

(1) « Le plus gros bimoteur jamais construit »  qui avait raté son premier essai en raison de vent trop forts lots de cette tentative, ça ne s’invente pas. La poisse ça s’appelle, chez Boeing (ça, et la capsule spatiale Starliner qui rate à moitié sa première sortie !). Les ailes de 72 mètres d’envergure n’aiment pas trop le vent, il semble. L’engin possède des extrémités d’ailes repliables, ce qui semble être aussi une fausse bonne idée, car elle le prive des fameux « winglets » qui lui auraient permis davantage d’économies de carburant, un argument de vente sur lequel insiste toujours aujourd’hui Boeing ! Le marketing de Boeing le présentant comme un avion « neuf » alors que ce n’est qu’un 777 de 1994 agrandi, (2) a encore frappé, car on a déjà oublié l’explosion de la porte cargo du modèle lors d’un test en pression effectué le 7 septembre 2019… les images de la carlingue éventrée laissant une drôle d’impression d’insécurité... pour cet appareil destiné à recevoir en nombre des passagers. Auparavant, la chaîne de production du 777X avait connu un autre déboire : après avoir investi des millions de dollars et effectué 6 ans d’essais, Boeing avait abandonné son espoir de monter le fuselage de façon robotisée (les machines automatiques devaient percer eux-mêmes les trous et poser les rivets, des deux côtés, intérieur et extérieur)… pour revenir à des riveteurs humains (le retour de Rosie la riveteuse ?).

Adieu donc le FAUB  “Fuselage Automated Upright Build” process, imaginé et fabriqué au départ par l’allemand KUKA Systems, ce dont Boeing ne s’est pas trop vanté non plus en s’attirant seul tous les mérites. Depuis, Kuka a été racheté par Advanced Integration Technology, firme texane (une autre partie a été venue à un chinois appelé Midia !). Aujourd’hui que le procédé a failli, ça la fout d’autant plus mal cette tentative d’automatiser dans le seul but de vouloir réduire les coûts, le seul credo de chez Boeing désormais. Marketing, quand tu nous tiens !

(2) à commandes de vols électriques, au contraire du 737 à câbles et poulies (cf ici) antédiluviens.

(3) pour l’avion de Copa (HP-1205CMP), c’est aussi une défectuosité à bord du cockpit, celui de l’horizon artificiel (ADI – Attitude Director Indicator) qui semble s’être ajouté à celui du gouvernail (l’enquête n’a pas retenu véritablement ce dernier comme cause du crash). Et cette fois encore, Boeing avait réussi à détourner les attaques des familles des personnes décédées contre l’un de ses fournisseurs en avionique et non contre lui-même : « les membres de familles meurtris ont en effet engagé 49 poursuites contre Lucas Industries, l’un des fournisseurs du Boeing 737. L’affaire a été réglée à l’amiable pour un montant non divulgué » indique Wikipedia. L’enquête avait aussi démontré (encore une fois) le manque de formation des pilotes en simulateurs, phénomène que l’on vient de retrouver 28 ans plus tard avec le Boeing Max !!!

Nota : A remarquer que la série plutôt sérieuse » Dangers dans le ciel » épouse bel et bien, la thèse du suicide, hélas, à propos du vol 185 de Silk Air : selon l’épisode, la servo-commande de gouvernail a été découverte intacte. Selon le documentaire, on rappelle que les boîtes noires ont été décryptées… à Washington et qu’elles se sont bien arrêtées toutes les deux brusquement mais avec un léger décalage entre elles, laissant entrevoir une action manuelle. Le dossier du pilote était accablant, à vrai dire : dettes importantes, trois amis pilotes de chasse disparus tragiquement (une expérience traumatisante pour lui), vols dangereux à répétition (il volait plus vite pour rentrer plus vite chez lui !), etc… Selon ce reportage c’est une décision politique indonésienne qui a enterré le dossier de l’hypothèse du suicide présenté ici comme un peu trop à charge, à mon goût.

on peut relire bien sûr cet autre article sur le Boeing Max :

Le Boeing 737 Max, un nouveau F-117 ?

Source à lire : le compte rendu officiel du crash d’Amsterdam (selon l’ASN) : « Lorsque l’avion a commencé à suivre la trajectoire de descente en raison d’une lecture d’altitude incorrecte, la manette des gaz est passée en mode «retard flare». Ce mode n’est normalement activé que dans la phase finale de l’atterrissage, en dessous de 27 pieds. Cela a été possible car les autres conditions préalables étaient également remplies, notamment les volets en position (minimale). La poussée des deux moteurs a donc été réduite à une valeur minimale (ralenti d’approche). Ce mode était indiqué sur les écrans de vol principaux par «RETARD». Cependant, le pilote automatique droit, qui était activé, recevait l’altitude correcte du système du radioaltimètre droit. Le pilote automatique a donc tenté de maintenir l’avion en vol plané aussi longtemps que possible. Cela signifiait que le nez de l’avion continuait de monter, créant un angle d’attaque élevé des ailes. Cela était nécessaire pour maintenir la même portance que la vitesse réduite ».

« Dans le premier cas, la seule indication des pilotes que l’auto-manette ne maintiendrait plus la vitesse présélectionnée de 144 nœuds était l’affichage « RETARD ». Lorsque la vitesse est tombée en dessous de cette valeur à une hauteur de 750 pieds, ils auraient pu le voir sur l’indicateur de vitesse sur les principaux écrans de vol. Lorsque par la suite, la vitesse a atteint 126 nœuds, le cadre de l’indicateur de vitesse a également changé de couleur et a commencé à clignoter. L’horizon artificiel montrait également que l’assiette de nez de l’avion devenait beaucoup trop élevée. L’équipage de conduite n’a pas répondu à ces indications et avertissements. La réduction de vitesse et l’assiette en tangage excessivement élevée de l’avion n’ont pas été reconnues avant que l’avertissement d’approche au décrochage (vibreur de manche) ne se soit déclenché à une altitude de 460 pieds ».

« Le copilote a immédiatement réagi au vibreur de manche en poussant la colonne de commande vers l’avant et en poussant également les manettes des gaz vers l’avant. En même temps, le capitaine a également réagi au vibreur de manche en commençant par prendre le contrôle. On suppose que cela a  eu pour résultat le fait que la sélection de poussée du copilote a été interrompue. Il en est résulté que l’auto-manette, qui n’était pas encore bloquée, a immédiatement ramené les manettes des gaz à la position où les moteurs ne fournissaient pas de poussée significative. Une fois que le commandant de bord a pris le contrôle, l’automanette a été déconnectée, mais aucune poussée supplémentaire n’a été sélectionnée à ce stade. Neuf secondes après le début de la première approche d’avertissement de décrochage, les manettes des gaz ont été poussées complètement vers l’avant, mais à ce moment-là, l’avion avait déjà décroché et la hauteur restante, d’environ 350 pieds (106 m), était insuffisante pour une récupération. Selon les dernières données enregistrées de l’enregistreur numérique de données de vol, l’avion était en position à 22 ° d’inclinaison et à 10 ° pour l’aile gauche baissée (LWD) au moment de l’impact. L’avion a alors touché les terres agricoles. Le stabilisateur horizontal et les deux jambes du train d’atterrissage principal se sont séparés de l’avion et ont été retrouvés près du point d’impact initial. Les moteurs gauche et droit se sont détachés de l’avion. Le fuselage arrière, avec stabilisateur vertical, a été cassé net sur toute sa circonférence en avant des portes arrière des passagers et a subi des dommages importants. Le fuselage s’est rompu du côté droit en avant des ailes. La section avant du fuselage, qui contenait le cockpit et les rangées de sièges 1 à 7, a été considérablement abîmé. La section arrière du fuselage a été brisée net autour de la rangée 28. »

 

Livre de référence pour la catastrophe d’Amsterdam : « Air Crash Investigations: Hard Landing Kills 9, the Crash of Turkish Airflight TK 1951″ d‘ Igor Korovin.

Le journal citoyen est une tribune. Les opinions qu’on y retrouve sont propres à leurs auteurs.

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