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?Est-ce la fin des illusions m?dicales ??

Statines, vaccins contre le papillomavirus, d?pistage d’Alzheimer : le Pr Claude B?raud d?nonce les d?rives d’une sant? publique influenc?e par les int?r?ts ?conomiques.

Pr Claude B?raud : AugmenterR?duireTaille du texteMots-cl?ssant? publiqueLes derni?res news

Le?Pr Claude B?raud?est un grand serviteur de la sant? publique. Chef de clinique en cardiologie, professeur de gastroent?rologie et d’h?patologie, puis vice-pr?sident de l’universit? de Bordeaux, il?a ensuite occup? le poste de m?decin-conseil national de la Caisse nationale d’assurance-maladie, avant de devenir conseiller du pr?sident de la Mutualit? fran?aise. Anim? par la d?fense de la qualit? des soins et l’exigence d’une m?decine humaniste, il pose ici un regard sans concession sur certaines pratiques de sant? publique et l’influence des industriels.

Les Fran?ais commenceraient-ils enfin ? douter de la rationalit? et de l?utilit? pour les malades?des d?cisions gouvernementales et des pratiques m?dicales??

La confiance en l?efficacit? et la s?curit? des techniques m?dicales et en la n?cessit? de suivre, aveugl?ment, les recommandations des professionnels des soins, des m?dias et des institutions officielles, survivra-t-elle aux r?centes contestations de l?utilit? de certains programmes de pr?vention et de d?pistage, comme ? la critique solidement argument?e de la prescription de nombreux m?dicaments??

On peut en douter car ce ne sont pas les r?formes annonc?es ou quelques proc?s aux conclusions l?nifiantes qui changeront les comportements des industriels et des professionnels des soins. Les hommes et les femmes de ma g?n?ration, ont v?cu dans l?esp?rance au d?but des ann?es 1970. Alors?: des livres, des revues, des articles de presse d?non?aient une m?decine qui peu ? peu se d?shumanisait, tandis que les industriels commercialisaient de nouvelles th?rapeutiques ou des techniques d?exploration diagnostique, sans m?me que l?Etat les oblige ? v?rifier leur efficacit? et leurs risques. Dans une soci?t? alors anim?e par le d?sir de consommer et fascin?e par les progr?s des sciences m?dicales, ni les m?decins ni les patients n?entendirent les critiques faites ? un mod?le biom?dical qui leur semblait capable de pr?venir, gu?rir, ou stabiliser l??volution de nombreuses maladies autrefois mortelles.

Les morts et les souffrances li?es?: ? la n?gation des risques li?s aux transfusions de sang contamin??; ? la fabrication, sans hygi?ne et pr?caution ?l?mentaire, de l?hormone de croissance?; ? la mise sur le march? par les industriels, avec la b?n?diction des agences gouvernementales et europ?ennes, de dispositifs m?dicaux?: certaines proth?ses mammaires et de hanche et surtout de m?dicaments anti-inflammatoires (coxibs), contraceptifs (de 3e et 4e g?n?ration), amaigrissants (mediator, rimonabant), antidiab?tiques (glitazones) ? l?efficacit? incertaine, dont les risques ?taient connus des industriels mais dissimul?s (expliquant pourquoi les m?dicaments seraient la troisi?me cause de mortalit? apr?s les cancers et les affections cardiovasculaires)(1), ?claireront-elles la conscience des responsables politiques et celle des citoyens, susciteront-elles les mesures r?glementaires et les am?liorations de la d?livrance des soins indispensables ? la s?curit?, ? l?efficacit? et ? la l?gitimit? des prestations m?dicales??

Les raisons des illusions m?dicales

La r?ponse ? ces questions est?: probablement non, pour diverses raisons, les principales ?tant?: financi?res, culturelles et ?conomiques dont les effets se potentialisent.

Financi?res?: pour les industriels c?est le profit, seul moteur de leurs activit?s?; pour les professionnels c?est la croissance de leur niveau de vie qui les conduit ? multiplier les actes dont 30 % sont superflus et parfois dangereux.

Psychologiques?: ce sont les croyances davantage que des logiques rationnelles qui dirigent les comportements des malades et des professionnels des soins. Les demandeurs de soins ont une foi aveugle en la m?decine, ne doutent pas, ne savent pas et souvent pr?f?rent ne pas savoir. En fin de compte, ils sont asservis aux professionnels des soins auxquels ils font, encore aujourd?hui, habituellement confiance. Perdant leur sens critique, ils c?dent ? toutes les assertions publicitaires v?hicul?es par les m?dias, exer?ant sur les m?decins une forte pression pour obtenir des examens compl?mentaires et des m?dicaments. Cette cr?dulit? est contagieuse. Les citoyens, dans leur grande majorit?, se repr?sentent la m?decine comme la source principale de sant? ? laquelle seuls les professionnels de sant? peuvent donner acc?s. Ce syst?me dominant de pens?e est une grande et dangereuse illusion. La sant? et notamment l?esp?rance de vie d?pendent un peu de facteurs g?n?tiques,?principalement de nos comportements et de nos environnements ?conomiques et socio-culturels, tr?s peu de la m?decine et des m?decins. Ces d?terminants non m?dicaux de la sant? sont plus pr?gnants chez ceux qui sont les plus d?favoris?es expliquant pourquoi, lorsque l?acc?s aux soins est satisfaisant, les in?galit?s de sant?, dans les pays en crise, s?accroissent.

Les m?decins ne doutent pas davantage que leurs patients et veulent ignorer l?incertitude sur les b?n?fices et les risques des d?cisions prises pour un malade donn?. Leurs modes de r?mun?ration incitent les sp?cialistes ? la production d?actes et la concurrence les conduit ? accro?tre leur productivit? financi?re aux d?pens de la sant? des patients, car faire plus n?est pas faire mieux. Un acte inutile au plan m?dical est, par construction, un acte dangereux car s?il est inutile il ne peut apporter un b?n?fice au patient et seuls persistent ses risques.

Economiques?: la cause d?terminante des comportements des uns et des autres est le r?gne de la raison marchande. La recherche scientifique produit des connaissances qui peuvent conduire ? des innovations techniques, ?ventuellement utilisables en m?decine au profit, parfois des malades, mais toujours du capitalisme industriel. La production d?un bien, par exemple un m?dicament, ne r?pond pas toujours ? des besoins m?dicaux mais ? la possibilit? d?acc?der ? un march?. Ainsi chaque ann?e sont commercialis?s des m?dicaments, des fausses innovations, parfaitement inutiles, qui sont des copies d?riv?es des m?dicaments d?j? sur le march?. Vendus habituellement plus chers ce sont aussi souvent les plus prescrits par les m?decins abus?s ? la fois par les campagnes publicitaires, par les conseils des responsables universitaires et par les visiteurs m?dicaux.

Le d?veloppement ?conomique des entreprises de sant? conduit ? produire de plus en plus d?outils?: des dispositifs m?dicaux (lits, fauteuils, proth?ses) et des m?dicaments, qui sont quotidiennement utilis?s ou prescrits par les professionnels des soins, pour en faire des objets de consommation courante dont l?utilisation n?est plus d?termin?e par les besoins des malades mais par la n?cessit? pour les industriels d?accro?tre leurs profits sous peine de dispara?tre au profit de leurs concurrents.

Quatre exemples d?illusions

Pour ?clairer ces propos voici quatre exemples qui, ? la fois, illustrent les tromperies m?dicales, industrielles et institutionnelles et nous rappellent que les d?cisions m?dicales devraient nous obliger ? r?veiller notre raison endormie par les discours int?ress?s de tous ceux qui sont moins soucieux de notre sant? que du d?veloppement de leurs activit?s et de son fruit?: le profit.

Le premier est celui de la pr?vention des maladies cardio-vasculaires par?le dosage du cholest?rol et la prise de statines. Chaque ann?e des millions de Fran?ais effectuent, pour conna?tre l??tat de leurs lipides sanguins environ 180 millions de dosages, au pr?texte qu?un taux ?lev? de cholest?rol peut les tuer en encrassant leurs art?res coronaires ou c?r?brales, mais que fort heureusement existent des m?dicaments?: les statines, qui en abaissant ce cholest?rol maudit pr?serveront leur esp?rance de vie. En r?alit?, chez les sujets sans ant?c?dents h?r?ditaires ou personnels de maladie cardiovasculaire, ne fumant pas, ayant une activit? physique m?me mod?r?e,?ces dosages sont inutiles car les statines ne sont pas indiqu?es en pr?vention primaire chez des personnes en bonne sant??dont les risques cardiovasculaires sont bas. En France, les trois quarts des statines sont inutilement consomm?es par approximativement 4 millions de sujets sains qui gaspillent ainsi environ 750 millions d?euros, sans aucun b?n?fice pour leur sant? mais en s?exposant ? des risques probablement plus fr?quents que le reconnaissent les entreprises pharmaceutiques.

Le second exemple est?l?imposture de la pr?vention du cancer du col ut?rin, par la vaccination contre les papillomavirus. Ce vaccin est commercialis? depuis des ann?es et vendu aujourd?hui dans le monde entier ? des millions de doses, pourtant il n?a toujours pas d?montr? qu?il ?tait capable d??viter l?apparition d?un cancer du col ou d?un d?c?s. Lorsqu?une adolescente a ?t? vaccin?e, elle doit savoir que cette vaccination ne lui garantit pas l??vitement d?un cancer. Elle doit r?guli?rement demander ? son m?decin la r?alisation d?un frottis cervico ut?rin, seule technique ayant d?montr?e son efficacit? pr?ventive.

Le troisi?me exemple est celui?du d?pistage de la maladie d?Alzheimer?qui est recommand? ? toutes les personnes ?g?es ?prouvant des troubles de la m?moire, qui sont banals, constants et li?s au vieillissement c?r?bral. L??tat dans le cadre du plan Alzheimer a pr?vu la mise en place des ??Consultations M?moire ??; 282 ?taient pr?vues. En septembre 2012?: 469 fonctionnaient, les trois quarts des consultants ne souffraient pas de cette maladie et avaient des capacit?s m?morielles ??normales???pour leur ?ge. De 2008 ? 2012 ces consultations ont co?t? 229 millions ? l?assurance-maladie obligatoire. Leur utilit? est ?vidente pour les chercheurs qui pourront publier des travaux sur l??pid?miologie de la maladie et sur les modifications de l?imagerie c?r?brale observ?es chez ces patients. Elle est sans r?elle utilit? pour les patients pour trois raisons?: aucun traitement efficace n?existe pour traiter cette maladie. La Haute Autorit? de Sant? a reconnu en octobre 2011 que l?am?lioration du service m?dical rendu par les m?dicaments sp?cifiques propos?s pour traiter cette maladie ?tait nulle, mais a oubli? de signaler ce fait dans la recommandation de bonne pratique, concernant cette maladie publi?e en d?cembre 2011. Selon la direction g?n?rale de la sant?, les d?penses de l?assurance-maladie pour rembourser ces m?dicaments aux malades atteints de la maladie d?Alzheimer atteindraient 380 millions en 2013.?; le pourcentage des patients chez lesquels le diagnostic de maladie d?Alzheimer a ?t? port? ? tord (faux positifs) n?est pas connu, m?me faible, il n?est certainement pas n?gligeable, tant les cons?quences psychologiques et familiales de ce diagnostic sont graves?; inversement seront rassur?s des patients qui en r?alit? sont atteints de cette maladie (faux n?gatifs).

Le dernier exemple est?le d?pistage du cancer du sein?qui conduit chaque ann?e ? la r?alisation de plus de 3?000?000 de mammographies dont les risques sont parfaitement connus?: des exc?s de diagnostic, des interventions mutilantes inutiles, des examens r?p?t?s faussement positifs suscitant la peur, l?angoisse et des souffrances familiales. Au total lorsque 5 000 mammographies sont r?alis?es chez 1 000 femmes durant 10 ans, la vie d?une femme sera prolong?e et plusieurs centaines (entre 300 et 400) seront affect?es par des examens faussement n?gatifs qui conduiront chez plusieurs dizaines d?entre elles ? la r?alisation de biopsies et d?interventions inutiles.

Refuser de s?illusionner mais accepter l?incertitude et douter de l?utilit? des prescriptions

Est-ce ? dire qu?un m?decin doit au nom de la science?toujours refuser de prescrire des statines, une vaccination contre les papillomavirus, une mammographie de d?pistage, les demandes de bilan des personnes ?g?es qui sont affect?es par des pertes de m?moire qui sont g?nantes et parfois dangereuses dans la vie quotidienne ?

La r?ponse est non car un m?decin est presque toujours dans l?incertitude sur l?utilit? ou non pour un malade donn? de ces prescriptions. Lorsqu?un m?decin ignore l?utilit? d?une d?cision, c’est-?-dire la probabilit? d?un b?n?fice pour sa sant? qu?une personne peut retirer d?un acte diagnostique ou th?rapeutique, son r?le est de l?informer, de l??clairer sur les risques et les b?n?fices de cet acte. La d?cision d?agir ou non appartient ? cette personne.

Les prescriptions diagnostiques ou th?rapeutiques doivent, en effet, satisfaire ? trois crit?res?: l?efficacit?, la l?gitimit?, l?utilit?.

L?efficacit?. Un professionnel ne doit pas prescrire une th?rapeutique dont l?efficacit? n?a pas ?t? d?montr?e. L?efficacit? est une donn?e statistique qui concerne une population .Elle signifie qu?une prescription am?liore, de mani?re significative au plan statistique, la sant? de la population chez laquelle elle est accomplie par rapport ? une population comparable chez laquelle cette prescription n?est pas faite, mais elle ne signifie pas que l??tat de sant? de toutes les personnes de cette population est amend?.

La l?gitimit?. L?efficacit? ne concerne pas toutes les formes d?une maladie ou d?atteinte ? la sant? mais exclusivement celles ou la prescription a ?t? valid?e par des ?tudes exp?rimentales et qui, pour ?tre identifi?es, exigent un entretien prolong? avec le patient suivi d?un examen clinique attentif. Les indications l?gitimes d?un acte m?dical, sont les seules d?un point de vue scientifique et moral qui soient respectables.

L?utilit? individuelle. Tous les patients ne b?n?ficieront pas des actes m?dicaux efficaces et l?gitimes qui pourraient leur ?tre propos?s. Le pourcentage de ceux dont l??tat de sant? sera am?lior? est souvent tr?s faible, parfois inf?rieur ? celui de ceux qui subiront des effets ind?sirables. Les m?decins disposent d?informations cliniques notamment l??ge et l??tat de sant? global?: robuste ou fragilis? par la coexistence de plusieurs pathologies, qui peuvent r?duire la part d?incertitude, mais lorsqu?un doute, d?une plus ou moins grande force, persiste sur le bien fond? d?un acte diagnostique ou th?rapeutique, dont nul ne peut, pour un malade donn?, pr?voir avec certitude qu?il am?liorera ou non son ?tat de sant?, les professionnels des soins ne peuvent prescrire cet acte, qu?apr?s avoir pris le temps d?informer le plus compl?tement possible le patient sur les b?n?fices et les risques d?une ?ventuelle prescription et recueilli sa d?cision d?accepter ou non sa r?alisation.

Reprenons les exemples pr?c?demment cit?s ? la lumi?re de ces crit?res

Les cardiologues, leaders d?opinion, sous l?influence des industriels avec lesquels ils ont souvent des liens financiers encouragent depuis 20 ans les prescriptions de statines. Dans le monde, de nombreux m?decins et des chercheurs estiment que l?utilit? de ces m?dicaments est nulle ou surestim?e. En France, Michel de Lorgeril ne leur connait pas d?indication (2). Philippe Even, dans un ouvrage r?cent, estime que leur utilit? est sur?valu?e et pr?cise les situations cliniques dans lesquelles, au b?n?fice du doute, il prescrirait une statine. Ces indications, avec des limites raisonnables, sont proches de celles valid?es par la communaut? scientifique. L?int?r?t de ce livre est dans une brillante d?monstration de deux v?rit?s. La premi?re est que l?utilit? de ces m?dicaments est tr?s faible. Pour ?viter apr?s un traitement de cinq ann?es un d?c?s d?origine cardiaque, il sera n?cessaire de traiter au minimum 500 malades (3). La seconde depuis des ann?es mise en ?vidence par Michel de Lorgeril est que des conseils m?dicaux concernant?: la nutrition, l?exercice physique et l?arr?t du tabac, ont d?montr?, s?ils sont suivis, une efficacit? et une utilit? tr?s sup?rieure ? celle des statines.

Lorsqu?une adolescente demande ? ?tre vaccin?e contre l?infection par les papillomavirus, il est raisonnable de lui expliquer?: que ce vaccin a ?t? mis sur le march? pour des raisons commerciales et financi?res avec la complicit? des organismes de contr?le qui n?ont pas exig? des industriels les crit?res d?montrant son efficacit? pour pr?venir l?apparition d?un cancer?; que les m?decins ignorent son utilit? et connaissent mal ses risques qui sont probablement limit?s. A cette jeune fille une attitude raisonnable est de lui conseiller d?s l??ge de 25 ans la r?alisation d?un frottis cervico ut?rin qui sera r?p?t? r?guli?rement qu?elle soit vaccin?e ou non et de lui d?conseiller cette vaccination apr?s avoir pris le temps n?cessaire pour l?informer le plus exactement possible de nos connaissances sur ses b?n?fices et ses risques. Mais si, passant outre cet avis, elle demande apr?s r?flexion une ordonnance de ce vaccin, acc?der ? cette demande est une attitude coh?rente. Parce que si l?utilit? de ce vaccin pour pr?venir un cancer est inconnue, ses capacit?s immunog?nes vis-?-vis de certains papillomavirus sont d?montr?es, il pourrait donc ?tre efficace. Le doute sur l?absence d?efficacit? fond? par ces donn?es biologiques justifie d?acc?der ? la demande de cette jeune fille.

Je ne conseillerai pas ? une personne ?g?e sans trouble grave de la m?moire une consultation qui conduirait ? un examen radiologique d?montrant une atteinte neurologique annon?ant, parfois de fa?on erron?e, la r?alit? de?la maladie d?Alzheimer, g?n?rant pour elle comme pour son entourage, une angoisse qui pr?c?dera de plusieurs ann?es la survenue de troubles cliniques invalidants. Je ne lui prescrirai pas des m?dicaments inefficaces co?teux et non sans risque.

Je n?inviterai pas les femmes qui sont ? bas risque de cancer du sein ? participer au d?pistageorganis??en raison d?un rapport b?n?fices/risques d?favorable de la mammographie mais je ne refuserai pas leur demande si elle persiste apr?s une information claire et chiffr?e sur ce rapport.

Les responsabilit?s diff?rentes des responsables de la sant? publique et des praticiens

La responsabilit? des d?cideurs au niveau gouvernemental et institutionnel est diff?rente de celle des m?decins praticiens. Les d?cisions des premiers concernent des populations, celles des seconds des personnes. L?efficacit? d?un m?dicament ou d?un acte, d?un programme doit avoir ?t? d?montr?e sur une population avant que sa prescription soit autoris?e, mais une prescription qui au plan statistique est efficace au niveau d?une population ne l?est pas n?cessairement pour une personne donn?e. Au niveau gouvernemental et institutionnel, aucun produit, aucun acte ne peuvent ?tre autoris?s et conseill?s s?il existe un doute sur leur efficacit? et leur efficience pour la population. Au niveau du prescripteur, un doute subsiste presque toujours sur l?utilit? pour une personne d?un produit ou d?un acte dont l?efficacit? est connue pour une population. Sa prescription ou sa r?alisation impliquent toujours le consentement ?clair? du sujet souffrant qui, parfaitement inform? des b?n?fices et des risques qu?il peut raisonnablement escompter d?une prescription, devrait toujours ?tre le d?cideur final.

En pratique ces responsabilit?s diff?rentes au niveau individuel et populationnel, sont loin d??tre toujours assum?es.

Au niveau individuel,?pour de multiples raisons?les prescripteurs ne peuvent accomplir totalement leurs missions : leurs connaissances ne sont pas toujours actualis?es?; leurs revenus sont fonction du volume de leurs prescriptions?; ils sont soumis ? la pression des demandeurs et ne disposent pas du temps n?cessaire pour informer correctement les patients. Peu enfin acceptent que les d?cisions de ne rien faire ou de choisir les actions ? entreprendre soient laiss?es aux patients.

Au niveau de la population, les mises sur le march? par les gouvernements de dispositifs m?dicaux ou de m?dicaments dont l?efficacit? n?a pas ?t? d?montr?e avec certitude au plan statistique ou dont le rapport b?n?fices/risques pour la population n?est pas satisfaisant sont fr?quentes. Il en est ?galement de m?me pour les programmes de sant? publique dans les domaines de la pr?vention et du d?pistage.

Les quatre exemples pr?cit?s illustrent ces insuffisances?:

-?Les statines?ont dans leurs indications officielles les hypercholest?rol?mies alors que la responsabilit? du cholest?rol en pathologie cardiovasculaire est contest?e et l?efficacit? de la prescription de ces m?dicaments en pr?vention primaire n?a pas fait la preuve de son efficacit?.

– Aucune information fond?e sur des donn?es scientifiques exp?rimentales et sur l?avis d?experts ind?pendants et non sur ceux des industriels ou des experts avec lesquels ils collaborent, n?est donn?e ? la population sur les risques et les b?n?fices de?la vaccination contre les papillomavirus.

– Pas davantage sur?le d?pistage du cancer du sein?qui depuis des ann?es, est contest?. Les institutions publiques ne tiennent pas compte de ces critiques et continuent ? inciter toutes les femmes de 50 ? 74 ans ? se pr?senter dans les centres de d?pistage. Qui plus est l?assurance-maladie verse des honoraires suppl?mentaires pour chaque prescription d?une mammographie aux m?decins qui, pour la plupart, ont accept? d??tre pay? ??? la performance??.

– L?assurance-maladie rembourse toujours le plus souvent ? 100 % les m?dicaments inutilement prescrits dans la maladie d?Alzheimer et finance des consultations qui n?ont d?utilit? que pour la recherche scientifique.

Dans ces quatre cas comme en bien d?autres, les recommandations gouvernementales et les informations transmises ? la population ne tiennent pas compte des connaissances scientifiques objectives et trompent la population sur l?efficacit? des conseils et des actions propos?es.

Deux raisons expliquent cette situation. En premier lieu les autorit?s politiques en France d?cident de la mise sur le march? de m?dicaments ou de dispositifs m?dicaux sous la pression des industriels et des experts m?dicaux qui ont des int?r?ts financiers communs, sans prendre en compte les avis d?experts ind?pendants. R?sultats?: sont commercialis?s et promus par les visiteurs m?dicaux et les universitaires leaders d?opinion des produits sans efficacit? et dangereux ou bien encore les indications des m?dicaments sont consid?rablement ?largies pour accro?tre le volume de leurs ventes bien au del? des situations o? ils peuvent ?tre utiles. Ce fut le cas des statines.

En second lieu, les programmes de sant? sont ?labor?s par des sp?cialistes, le plus souvent sans exp?rience pratique de la m?decine, car ils n?ont pas v?cu la relation m?decin malade du c?t? des m?decins, qui s?appuient, pour la r?ussite de leurs projets et le d?veloppement des institutions qui les r?mun?rent, sur des donn?es ?pid?miologiques souvent contestables et le d?sir d?imposer une id?ologie sanitaire faisant la part trop belle ? la pr?vention m?dicale. La peur de la maladie, l?angoisse de la mort et la d?sinformation sont les moyens privil?gi?s pour la r?ussite de leurs projets qui requiert l?utilisation de tous les m?dias notamment de la t?l?vision. Ce fut le cas les ann?es pass?es de la vaccination contre les papillomavirus, et aujourd?hui des d?pistages des cancers colorectaux, du sein et de la maladie d?Alzheimer.

Conclusion

Dans un pays en quasi faillite, o? l??tat de sant? de la population se d?grade principalement pour des raisons ?conomiques et sociales, la qualit? des soins ne s?am?liore pas alors que le volume des soins continue de cro?tre. Cette situation a un co?t humain?: des dizaines de milliers de d?c?s ?vitables et un surplus des d?penses de sant? atteignant par comparaison avec les autres pays europ?ens deux points du PIB, soit 40 milliards. Ni les responsables politiques ni les professionnels des soins ni la population ni les malades ne semblent avoir pris conscience de la gravit? de cette situation. Lorsque les illusions se dissiperont enfin sur les choix politiques et les pratiques m?dicales, de profonds changements de l?organisation des soins et de la sant? publique apparaitront n?cessaires.

Pr Claude B?raud

Sources

Gotzche PC?: Efficacit? et effets ind?sirables des produits de sante donn?es confidentielles ou d?int?r?t public??? Revue Prescrire Conf?rence ?d?bat .Pilule d?or 2013 (disponible sur Internet)

Michel de Lorgeril?: ?Pr?venir l?infarctus, Thierry Souccar ?ditions, 2011?: page 198.

Philippe Even?: La v?rit? sur le cholest?rol, Cherche Midi, 2013?: page 209.

http://www.dazibaoueb.com/article.php?art=32874

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